[摘要]  目的  探讨激光诱导脉络膜视网膜静脉吻合(CRVA)术治疗非缺血型视网膜中央静脉阻塞的临床效果和安全性。方法  选择非缺血型视网膜中央静脉阻塞患者34例(35只眼)，在实施一系列并发症预防措施的基础上进行激光诱导CRVA术治疗。治疗前、后常规检测患者视力和眼底情况，并行荧光素眼底血管造影检查。术后患者随访3-12个月，平均6个月。结果  共有28只眼(80％)CRVA术成功。治疗后l-2个月，视网膜出血基本吸收，水肿改善。其中20只眼(71％)视力提高，无视力下降者。与自然病程相比，患者眼底和视力预后明显改善，未发生严重并发症。7例(7只眼)CRVA术未成功，其中2例(2只眼)发生了严重的新生血管并发症。结论  激光诱导CRVA术是治疗非缺血型视网膜中央静脉阻塞的有效方法，在对并发症采取适当预防措施的基础上行CRVA术，可显著提高CRVA术的安全性，但并不能完全避免严重新生血管并发症的发生。

    [关键词]  脉络膜；视网膜静脉；吻合术，外科；视网膜静脉闭塞；脉络膜新生血管化；视网膜新生血管化；激光手术   

    近年来，国外陆续报告了有关激光诱导脉络膜视网膜静脉吻合(chorioretinal venous anastamosis，CRVA)术治疗非缺血型视网膜静脉阻塞的临床研究结果[1-3]，吻合术成功的患者视网膜水肿和出血均吸收，多数患者视力提高。但由于CRVA术后部分患者发生了一些较严重的并发症[1-6]，影响了该手术在临床的普遍开展。为了预防CRVA术后严重并发症的发生，笔者制定了一系列的预防措施，并应用于CRVA术的临床研究，以便探讨CRVA术的治疗效果、安全性及预防措施的有效性。

    资料和方法

    一、临床资料

    1.对象选择：经眼科门诊检查初诊为视网膜静脉阻塞患者，再经荧光素眼底血管造影(fundus fluoresceine angiography，FFA)确诊为非缺血型视网膜中央静脉阻塞患者。共34例(35只眼)，其中男19例(19只眼)，女15例(16只眼)；年龄20-70岁，平均51岁；病程1-12个月，平均4.5个月。术前患者视力为眼前指数至0.6，其中视力≤0.1者17例(18只眼)，视力≥0.2者17例(17只眼)。

    2．诊断标准：用50-IA广角眼底照相机(日本Topcon公司产品)拍摄患者眼底后极部及周边部各方向彩色图像，以毛细血管无灌注区≤5个视乳头面积(DA)作为非缺血型视网膜中央静脉阻塞患者的诊断标准。

    3．术前准备：术前采用国际标准视力表检查患者视力，有屈光不正者检查矫正视力。以0.5％复方托吡卡安滴眼液(美多丽)充分散瞳，经患者签署手术知情同意书后即实施CRVA术。

    二、手术方法

    选择患者视乳头鼻上、鼻下、颞下或颢上视网膜分支静脉，每只眼治疗2-4个部位。具体治疗方法与McAllister等[3]手术方式基本相似：用90 D全视网膜接触镜，以氩蓝绿激光光凝。光凝部位距视乳头距离>3PD，以免击穿睫状后动脉，引起脉络膜大出血或发生动，静脉吻合。激光波长510nm，输出功率2.0-2.5 W，击射时间0.1 s，光斑直径50 μm。每个治疗部位击射2个点，先击穿静脉旁Bruch膜，再击穿相应部位的视网膜静脉。本研究与其不同之处：部分患者经氩离子激光击射后，再用氪红激光治疗；所有患者在氩离子和氪红激光击射后，再使用掺钕钇铝石榴石激光(能量3-5mJ)协助击穿视网膜静脉。氩离子激光参数：激光波长510 nm，输出功率2.0-2.5 W，击射时间0.1 s，光斑直径50μm。多数治疗部位击射1个点，少数部位击射2个点。氪红激光参数：激光波长647 nm，输出功率l W，击射时间0.1 s，光斑直径50 μm。

    三、随诊方法

    治疗后2周复查患者视力和眼底彩色图像。以后每l-2个月复查1次，部分患者复查FFA和吲哚青绿血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)。所有患者经激光治疗后均不再使用药物治疗。患者治疗后随访时间3-12个月，平均6个月。

    四、手术成功标准

    1．眼底检查：患者激光斑处静脉中断，并向深处穿行。

    2．FFA检查：患者FFA早期有吻合血管优先充盈或逆向充盈现象。如激光斑处静脉无中断，走行无改变，则被视为手术失败。

    五、预防并发症的措施

    1．严格选择手术对象：注意选择无视网膜缺血或轻度缺血患者，即非缺血型视网膜静脉阻塞患者。

    2．选择合适的治疗部位：患者鼻侧治疗部位距视乳头3个视乳头直径(PD)以远处，颞上或颞下者距黄斑4PD以远。尽量避开水平位，以免击穿睫状长动脉。

    3．避免过重的激光损伤：每一治疗部位的氩离子激光击射点最多2个，1次治疗失败后，避免在同一治疗部位或其近旁重复治疗。

    4．采用播散性视网膜光凝法：在治疗部位所在的静脉周围及其远端进行播散性视网膜光凝，预防远端静脉闭塞所致的视网膜缺血及新生血管形成等并发症。

    六、统计学处理

    患者术后视力≥0.1，且视力提高或下降≥2行者称为视力提高或下降。视力<0.1，且视角减小或增加2倍以上者称为视力提高或下降。患者治疗前、后的视力比较，采用成组配对t检验。

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