讨论

    一、CRVA术的成功率

    笔者治疗的34例(35只眼)非缺血型视网膜中央静脉阻塞患者中，28例(28只眼)CRVA术成功，成功率为80％，而文献报告的成功率则为33％-54％[1-3]，相比之下，本研究的成功率较高，其原因可能与每只眼治疗的部位较多有关。本研究每只眼平均治疗2.4个部位，而文献报告为1.8或1.9个部位。如按治疗部位计算，本研究共治疗84个部位，34个治疗部位吻合成功，成功率约为40％，与文献报告的成功率相近。

    有多种因素影响CRVA术的成功率，如激光波长、激光能量、视网膜静脉的压力及治疗部位等均影响CRVA术的成功率。目前为止，尚不能确定最佳激光波长和激光能量，不同波长的激光如氩离子激光、掺钕钇铝石榴石激光、氪黄及氪红激光均可诱导吻合血管的形成[1,2,7]，由于治疗条件的不同，难以比较各种波长激光的成功率。关于激光的能量，各文献报道不一(0.6-4.0W)。在狗的实验研究中，最佳激光能量为1.5-2.5 W。若激光的能量太小(≤1.5 W)则不能击穿Bruch膜，激光能量太大则会引起渗出性视网膜脱离而影响吻合血管的形成。McAllister等[8]对8例即将摘除眼球的脉络膜恶性黑色素瘤患者用不同的激光能量实施CRVA术，术后立即摘除眼球进行病理检查，结果表明釆用能量为1.5 W的氩离子激光即可击破Bruch膜，如击射点位于静脉之上，则至少需2.5-3.0W才能同时击破视网膜静脉及其下的Bruch膜；他们认为最好的激光治疗方法是先在静脉旁击穿Brach膜，然后再击破静脉本身，以防出血遮挡视线；如氩离子激光未能击穿视网膜静脉，再采用掺钕钇铝石榴石激光(3-5mJ)治疗则非常有效。笔者即采用此种方法。以往的实验研究结果表明，视网膜静脉的压力与吻合成功率成正比，但临床上很难确定静脉的压力值。虽然ICGA能够很好地显示脉络膜血管情况，但因脉络膜血管本身的三维结构特征及CRVA术治疗的激光斑仅有50 μm，所以在临床上选择有较大脉络膜静脉的部位进行治疗较为困难。

    二、CRVA术对视力的影响

    在非缺血型视网膜静脉阻塞的自然病程中，仅有15％的患者最终视力提高≥2行，29％-31％的患者视力下降[9,10]。本研究中治疗成功的28只眼中，20只眼(71％)视力提高≥2行，无视力下降者。非缺血型视网膜静脉阻塞患者的视力预后与初诊视力成正比[7]。虽然本组未做相应的对照研究，但与文献报道的结果相比，笔者实施的CRVA术显著改善了患者的视力预后。

    文献报告CRVA术治疗成功的患者，一般随访时间≥12个月，78％-84％的患者视力提高≥2行[1-3]。本研究中71％的患者视力有所提高，但较文献报告结果略低，可能与本研究随访时间较短有关。尽管大部分CRVA术成功者视力有提高，但仍有部分患者随访≥10个月后视力无改善，其原因可能为患者治疗前慢性的黄斑囊样水肿引起了严重的黄斑区萎缩性改变，从而产生了不可逆性的视功能损害。

    三、CRVA术对眼底的影响   

    本组研究结果表明吻合血管的形成确实能够有效地缓解视网膜静脉循环阻滞。FFA检测所显示的反向荧光充盈现象证实任何部位的视网膜静脉吻合形成后，均可引流视网膜中央静脉的血流，缓解中央静脉循环阻滞，使整个眼底的出血、渗出及水肿均得到改善。这种短期内视网膜循环的改善不可能是自然病程的结果，因为这些患者在治疗前已有l-12个月的病程(平均约4.8个月)。但黄斑囊样水肿吸收较慢。

    在非缺血型视网膜中央静脉阻塞的自然病程中，约9％-34％最终转变成缺血型视网膜中央静脉阻塞[9-11]。本组治疗成功者中未见有转变成缺血型视网膜中央静脉阻塞者。本研究结果表明CRVA术不但能改善视网膜循环阻滞，而且可能是防止非缺血型视网膜中央静脉阻塞转变为缺血型视网膜中央静脉阻塞的有效方法。

    四、预防措施的有效性

    文献报告部分患者行CRVA术后发生了较为严重的并发症，如局部新生血管性并发症(20％-38％)及其所致的牵拉性视网膜脱离及玻璃体积血(5％-25％)[3,12]、远端的视网膜静脉阻塞及其所致的视网膜缺血性病变(15％-25％)[3,12]，仅在少数患者中发生了新生血管性青光眼[6,12]。这些并发症是影响CRVA术在临床普遍开展的主要原因。本研究35只眼中，有3只眼发生了新生血管性并发症(9％)，发生率较文献报告低，其中严重并发症(视网膜新生血管生长和玻璃体积血)仅2例，未发生牵拉性视网膜脱离和新生血管性青光眼等更加严重的并发症。这可能与本研究采取了有效的预防措施有关。

    1．严格选择轻度缺血或无缺血的患者：本研究中手术对象的选择标准较为严格。文献报告一般根据FFA图像上的毛细血管无灌注区大小确定非缺血型视网膜中央静脉阻塞的类型，如毛细血管无灌注区总面积<10个DA，则称为非缺血型视网膜中央静脉阻塞[11]。而本研究的选择标准是毛细血管无灌注区总面积<5个DA。Mcallister等[3]对44例伴有不同程度缺血的非缺血型视网膜中央静脉阻塞患者(治疗前诊断为非缺血型)行CRVA术后，17例(37％)在随访过程中发生了新生血管性并发症；而47例无视网膜缺血的患者行CRVA术后，仅l例(2％)发生了新生血管性并发症，表明该并发症的发生与视网膜缺血有关，选择缺血程度轻或无缺血的患者，有助于降低该并发症的发生率。

    2．实施预防性播散性视网膜光凝：据文献报告，CRVA术后，约15％-25％的患者于治疗后3周内发生治疗部位远端的视网膜静脉阻塞及其分布区的视网膜缺血，治疗部位均伴有不同程度的新生血管生长和增殖膜形成[3,12]。本研究所采用的预防性局部播散性视网膜光凝可预防治疗部位远端静脉阻塞所产生的缺血刺激，减少视网膜新生血管并发症的发生。

    3．选择合适的治疗部位：新生血管的生长与激光部位有关，离黄斑部越近，新生血管越易生长，其机制尚不清楚[13]。本研究均选择远离黄斑和视乳头的部位进行治疗，可能是新生血管性并发症发生率低的又一原因。

    4．避免过重的激光损伤：笔者以往的动物实验和免疫组化研究结果表明，过重的激光损伤可引发新生血管性并发症[14,15]。因此，笔者在治疗中注意严格控制激光治疗量，每次氩离子激光击射次数<2次，1次治疗失败后避免在同一治疗部位或其近旁重复治疗。文献报告同一治疗部位氩离子激光击射次数<3次，新生血管性并发症的发生率为20％[2,3]。Browning和Antoszyk[12]在每个治疗部位用氩离子激光击射6-28次，其新生血管性并发症发生率最高；经治疗的8例非缺血型视网膜中央静脉阻塞患者中，共3例(约38％)发生了新生血管性并发症及其所致的增生性玻璃体视网膜病变和新生血管性青光眼。相比之下，本组患者的激光损伤程度较轻。因此，避免过重的激光损伤可能是减少并发症的有效方法之一。

    本研究结果表明，成功的CRVA术不但能使多数患者视力预后改善，而且能够防止非缺血型视网膜中央静脉阻塞转变成缺血型视网膜中央静脉阻塞。在对并发症采取适当预防措施的基础上行CRVA术，虽能降低新生血管性并发症的发生率和严重程度，但并不能完全避免其发生。因此，如何进一步避免严重新生血管性并发症的发生仍然是今后需深入探讨的课题。

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