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3 讨论
3.1 手术原理 R-K术是在离角膜中央视区的周边行放射状角膜切开，深度达85%～90%[2]，如此切口区域角膜松解，有学者称为环行韧带松解，致使该部位对眼内压的承受力降低，在眼压的作用下，此处角膜膨出，从而使角膜中央相应变平，角膜屈率上升，角膜屈光力下降，近视得到改善。选择光学区的大小对近视的矫正影响很大，因较小的光学区产生较大量的角膜变扁平效应[3]。但光学区太小会有明显眩光，最小选择为3mm。
3.2 手术效果 564眼病例，术后裸视力≥0.5者达100%，≥0.8～1.5者达95.3%，个别超过-70Ds的病例术后降低了近视屈光度。手术效果主要与切口条数、切口深度视区保留大小密切相关，切口条数在理论上认为越多越好，但实际上并非如此，且增加切口条数可能增加危险性。本文所治病例手术量限切4～12条切口，视区保留以3.0～3.5mm为宜。资料认为视区保留太大(>4.5mm无增视作用)增视效果差，切口深度低于70%效果差。以取瞳孔缘最薄一点的角膜厚度，或角膜全厚的80%～90%为切口深度，并与术者手法，新、旧刀等因素结合考虑。有学者认为术后效果男性比女性好[4]。尚力强等[5]对1663例患者分析，结果R-K术在性别间差异无显著性，而年龄之间差异有显著性。在相同切口条件下年龄越大，曲率变化越大，减去的近视度数越大，而术后视力波动较低年龄组小。我们经治的病例与此相符。
3.3 切口方向 切口方向是自角膜缘向中央切为苏式，自角膜中央向周边切为美式。我科初开展R-K术时采用苏式，按角膜厚度在同一打印线上分2次切开完成一小部分病例，以后均采用苏式切口方向一线一刀法取得满意效果，Kelman Wishia[6]分别对2个方向法各手术1000例进行比较，结果是苏式切口方向较美式切口稳定，笔者体会苏式切口更方便，采用一条打印线上一次完成切口，简化了手术步骤，缩短了手术时间，避免了个别患者在手术中不能坚持配合而导致手术后的不良影响，苏式法的缺点是当钻石刀切到视区时要注意勿超过视区标记。
3.4 手术并发症
3.4.1 角膜穿孔 角膜穿孔多为微穿孔，虽有少量房水溢出，由于切口整齐，切口即刻闭合，并不影响手术的进行，也不影响手术效果，术后也无不良反应。笔者所遇1例较明显角膜穿孔，术中前房接近消失，术后加压包扎，前房较快恢复，术后第3天、第5天、第6天洗脸时误碰手术眼，前房反复消失，经再次加压包扎，前房永久保留，角膜穿孔处愈合，最终获满意效果。角膜穿孔与角膜测厚的准确性和设计切口的深度有关，一般鼻侧角膜薄于颞侧，故对角膜切开时先切颞侧，最后切鼻侧。手术中操作技巧不当也有影响，如固定眼球镊对眼球施加压力，形成假性高眼压，加之下刀时压力大，在2种压力都存在时，易出现微穿孔，如测厚准确，同时克服不当的操作技巧等问题，微穿孔可以减少到最低限度。
3.4.2 矫正不良 低矫见于高度近视或接受手术时年龄较小，因高度近视用R-K最大手术量时也难以抵消其近视度数，有学者推测小年龄组患者其角膜的修复力更强，故使近视回复。过矫见于低度近视，胡咏霞等[7]统计过过矫发生在低度近视者占3.85%，中度者占1.23%，高度为0。笔者所见过矫主要发生在低度近视患者，占4.25%。过矫也可以发生于术后早期，此时因角膜水肿所致，也可以在大年龄患者使用小光学中心，切口过深时发生。术后早期的轻度过矫，远期视力恢复仍好，本组病例中有15%年龄在17～18岁，该年龄组过矫占8.7%，半年后基本达正视，这就是因为术后早期的轻度过矫恰与近视的回升相抵消而达到了最终的正视。由此对于年龄小、近视度数大者，手术设计时可考虑让其术后早期维持轻度过矫状态，此时裸视力虽不十分好，随着角膜水肿的消退，过矫部分的抵消，裸视力将会稳定在一个良好水平。有学者观察R-K术后可提前出现老视，固在设计手术及术前向大年龄组患者说明，宁可矫正不足，不宜强调完全矫正。
3.4.3 严重并发症 包括角膜炎、切口裂开、虹膜脱出、继发性青光眼、前房出血、白内障、眼内炎，其中以眼球破裂为最严重并发症。中、美报道致最严重并发症的主要原因为拳脚打斗，次为工伤、车祸、运动和生活过失。手术后角膜炎的发生从理论上讲是常可发生的，因为正常结膜囊可有多种致病微生物，如果术前做结膜囊微生物检查，并给予相应处理后手术，角膜炎发生的可能会减少。但事实并非如此，我们只在术前进行了一般裂隙灯检查，无明显炎症即为选择对象，手术后没有发生较重角膜炎，仅有个别手术眼切口轻度浸润，经过处理，数日后渐消失。切口裂开、虹膜脱出的不良后果也没发生，把切口深度定在85%～90%是安全刻度，另外的几种严重并发症幸也未发生。由于切口完全愈合需历时70～80个月[8]，此期内术眼若受外力易使切口裂开。因此，在手术前应向患者强调注意事项，使其术后注意自我保护，平安度过手术后的不安全时期。
4 结论
R-K治疗近视虽然有很多缺陷，近年来用R-K这种方法治疗近视已不再被提起，但它对轻、中度近视确实有效。回顾这种方法在国内也曾经风靡一时，将其与目前开展的各种激光手术相比，检查及手术方法简便，易被初学者掌握，费用低，而激光手术也并不完美，依然有术中术后并发症或后遗症。由此提出，只要严格遵循适应证，把简单的操作当作一个很复杂的手术对待，手术后科学管理患者，特别是在一段时间内避免对手术眼施加压力，我们认为可以重新认识这种治疗方法，在选择治疗对象的同时，向患者说明利与弊，然后让患者选择，在此前提下可以在小范围开展，尤其是已备有完好设备、成熟技术的部门，从经过治疗后已安全度过有10余年的患者观察， R-K治疗中、低度近视仍是一种合理、有效、安全、可行的方法。
【参考文献】
1 吴振重，蒋幼芹.眼科手术学.北京：人民卫生出版社，1994，99-186.
2 林跃生，陈家棋.放射状角膜切开术的组织病理学研究.中华眼科杂志，1976，1(32)：19.
3 谢立信.眼科手术学.北京：人民卫生出版社，2004，151.
4 惠延年.屈光性角膜成形术.国外医学·眼科学分册，1985，1：49.
5 尚力强，秦桂霞.放射状角膜切开术与性别、年龄的关系临床观察.临床眼科杂志，1995，3(1)：42.
6 史秀茹.苏术放射状角膜切开术后2年疗效评价.实用眼科杂志，1996，9(14)：557.
7 胡永霞.放射状角膜切开术疗效分析.中华眼科杂志，1992，28:35.
8 李志辉.放射状角膜切开术后严重并发症分析.中华眼科杂志，1995，31：205. 上一页 [1] [2] |
