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3 讨论
3.1 切口部位的选择 青光眼术后形成的功能性滤过泡是非常宝贵的，当并发白内障需要手术治疗时要设法避开这一区域，以免损伤滤过泡。白内障摘除联合人工晶体植入时，手术切口选择下方、颞侧角膜巩膜部或上方角膜缘内各家意见不一［5～9］，为保护原功能性滤过泡和正常小梁组织，我们认为采用上方角膜缘内切口较好［7～9］，既能保护滤过泡，且操作方便。用锐利刀片在角膜缘内切开1／2厚度长约8mm向前剥离1.5mm切开进入前房。用10-0尼龙线连续交叉缝合，术后伤口对合比较整齐，无一例漏水和角膜失代偿发生，散光也不太大，熟练的操作可以避免损伤切口缘部的内皮细胞，对无功能性滤过泡和伴有眼压失控者，需要行白内障青光眼联合手术。我们采取在原滤过口处角巩膜缘部板层切开，正常部位做三角形巩膜瓣及小梁切除术，术后滤过泡形成良好，眼压降至正常。原抗青光眼手术区结膜有广泛粘连，分离时应小心谨慎，不能撕破结膜。
3.2 术中小瞳孔处理 发生小瞳孔的原因有长期高眼压使局部虹膜血管闭锁梗塞出现扇形虹膜萎缩，长期应用缩瞳剂，抗青光眼手术损伤虹膜及虹膜根部切除孔的存在而影响瞳孔开大肌的功能。本组合并虹膜萎缩和后粘连者分别为46只眼（59％）和49只眼（63％）。术前和术中虽然用扩瞳剂，部分瞳孔仍不能散大。虽然我们也能在3～5mm小瞳孔下顺利完成白内障摘除及人工晶体植入术，但术中操作困难，易发生后囊膜破裂及损伤角膜内皮。采用晶体调位钩牵拉或多点位瞳孔括约肌剪开，可使瞳孔扩大到6mm以上，既方便手术操作，又增加了安全性。国外也有报道行12点钟位放射状虹膜切开的方法，但植入晶体后需缝合1或2针，使瞳孔恢复圆形。部分病人术后瞳孔的能动性很差，收缩和开大均存在障碍，影响瞳孔光反应，选用无定位孔7mm直径晶体可减少眩目。
3.3 术后效果 本组术后矫正视力≥0.5者36只眼（46％），与国内同类手术报道的38％［10］、46.7％［11］、53％［7］相近似，明显低于作者以前报道的非青光眼术后白内障摘除人工晶体植入术的95％［2］和100％［3］，是作者同期所施各类型白内障组中视力恢复最差的一组。影响视力恢复的主要原因为青光眼性视神经萎缩，本组除去视神经萎缩的29只眼外，矫正视力≥0.5者占73.5％。暂时性高眼压、后弹力层皱褶、晶体前膜形成和后发障这些常见并发症的发生率并不比作者早期施行单纯白内障摘除联合人工晶体植入术者高，而且通过治疗均可恢复。因此我们认为抗青光眼术后施行的白内障摘除联合人工晶体植入术仍然是一项安全的复明手术。
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