摘 要 目的：介绍经角膜小切口的青光眼滤过术后的白内障现代囊外摘除和人工晶体植入的方法及疗效观察。方法：对23例23只眼施行手术，上方角膜缘内1mm处，做6～7mm弦长切口，信封式或连续环形撕囊，水力分核娩出，后房型人工晶体植入。结果：23只眼术后视力全部进步；角膜散光为1.13D；眼压术前术后对比，无统计学差异（P＞0.05）；术中术后无严重并发症。
结论：经角膜小切口治疗青光眼滤过术后的白内障能取得良好效果而无严重并发症。
Cataract extraction after trabeculectomy combined with intraocular lensimplantation through corneal incision
Pan Fujun…∥Ophthalmol CHN.－1999，
8（3）.－131～132（Wenling First Hospital，Wenling 317500）
To investigate the therapeutic effect of the extracapsular cataract extraction （ECCE） combined with intraocular lens （IOL） implantation through a corneal incision after trabeculectomythis operation was performed on 23 eyes of 23 cases.Surgical procedures included 6－7mm incision within limbus 1mm，envelope capsulotomy or continuous circular capsulorhexis，hydrodissection，deliveryand intraocular lens implantation.Visual acuity was improved in 23 eyes postoperatively；and the corneal astigmatism became 1.13 D.There were no significant changes in intraocular pressure.Intraopertively nd postoperatively，no severe complication was found.For complicated cataractafter trabeculectomythe intraocular surgery through a corneal incision was effective and safe.
Subject terms Cataract extraction；Lenses，intraocular；Cornea
青光眼滤过手术后行白内障手术时，既要保护手术滤过区，又能顺利地完成白内障摘除及后房型人工晶体植入，且术后避免出现较大的散光是手术者所关注的问题。笔者近年来采用上方角膜区6～7mm弦长切口行白内障摘除联合后房型人工晶体囊袋内植入的方法，取得较好的疗效，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 一般情况 住院病人23例23只眼，男8例，女15例，年龄49～71岁。（平均60.2岁），青光眼滤过手术至白内障摘除间隔时间为10个月至12年。术前检查：视力：光感至0.1，光定位准确，前房闪光（－），眼压1.63～2.74kPa（1kPa＝7.5mmHg），平均眼压2.10±0.30kPa，晶体情况：16只眼为未成熟期白内障，以后囊下皮质混浊为主或晶体核及皮质不同程度混浊，7只眼为成熟期白内障，无黑色核病例，17只眼瞳孔部分后粘连。
1.2 手术方法 术前常规使用托吡卡胺眼液与新福林眼液散瞳，2％利多卡因与0.75％布比卡因等量混合后行局部麻醉，眼球加压10～20分钟以软化眼球。12点钟方位为中点上方角膜缘前界内1mm处做6～7mm弦长角膜切口，前房注入Healon，瞳孔后粘连处予以分离，两种方法截囊针破囊：①截囊针在晶体前囊10：00～2：00处做“一”字形或弧度稍弯向上方的弧形切口（即信封式破囊）；②截囊针刺开前囊膜钩出一小舌瓣撕成一个环形连续前囊膜口，直径为6～8mm（即连续环形撕囊）。再用弯头冲洗针伸至前囊下晶体囊袋内，以水的冲力将核的层间分离，使晶体核分成一较小的内核及一松软的外核，以弯头冲洗针或晶体圈轻压角膜切口后唇，先将内核娩出，再娩外核，注吸针伸到晶体囊袋内灌吸残留皮质，前房、囊袋内注入Healon，在囊袋内植入后房型人工晶体。信封式破囊的需撕去5mm×5mm中央前囊膜，缝合角膜切口3针，球旁注射庆大霉素2万U，地塞米松2.5mg。
2 结果
2.1 术后矫正视力 2只眼1.0，10只眼0.5～0.8，4只眼0.3～0.4，6只眼0.06～0.2，1只眼0.02。随访3～12个月，视力稳定。角膜散光在－2.50～＋1.75D之间，平均1.13±0.56D。
2.2 眼压 术后眼压1.49～2.74kPa，平均2.05±0.42kPa，与术前眼压相比，经统计学处理，差异无显著性（P＞0.05）。
2.3 并发症 5只眼出现角膜内皮及后弹力层水肿，3～5天内完全恢复透明，16只眼术后可见不同程度的前房渗出，5～7天内闪光（－），术中无出血及玻璃体脱出。
3 讨论
青光眼滤过术后白内障的手术尤其是选择角膜缘切口的方法各异［1～3］。选择经上方角膜缘切口摘除白内障会破坏滤过区，选择颞侧或下方切口，会增加手术难度且易产生各种并发症；选择上方角膜切口，不但是手术者熟悉的常规手术位置，不需要止血，切口更近前房和晶体，操作容易，而且可避免术中虹膜从切口脱出等并发症。选择角膜切口要防止角膜内皮细胞损伤及术后散光，我们的经验是：正确掌握好该手术方法，术中充分应用Healon，保持前房深度，术前眼压控制良好，角膜内皮细胞损伤仅限于切口部位，不会造成内皮细胞功能失代偿。角膜切口长度一般是6mm，遇到大而硬的晶体核，娩核有困难时，可再稍扩大切口。缝合角膜切口时，缝线松紧度调节好很重要，这样可避免造成术后过大的散光。本文报告的视力矫正差是由于术前就有不同程度的视神经损害和视网膜脉络膜萎缩或黄斑变性等。
本手术方法的关键是角膜小切口下的娩核问题。晶体核可分成胚胎核、胎儿核、婴儿核和成人核，核之间有一个潜在的间隙，随着年龄的增长，晶体核逐渐变硬，这些间隙也由内向外逐渐融合，从而形成较硬的核心部分及较松软的核周部分，利用水的冲力可将其分离成内、外两个核。操作时弯头冲洗针边冲洗边轻压切口后唇，可先将较硬的内核娩出，在娩外核时，由于外核松软，操作过程中会自行破碎、变形，因而娩出不困难。本组病例无黑色晶体核，内核直径一般在6mm以下，能顺利通过角膜切口，避免了整个大核强行娩出时对瞳孔、虹膜的损伤和角膜大切口产生的一系列并发症。破囊时采用信封式或连续环形撕囊可避免水化分离核时后囊膜意外破裂而造成玻璃体脱出等并发症，并且保证人工晶体囊袋内植入。
青光眼滤过术后尤其伴有瞳孔后粘连的白内障，术中应充分利用粘弹性物质保护虹膜及角膜组织，晶体皮质尽可能吸除干净，避免因皮质残留而出现葡萄膜反应，术后比常规白内障摘除联合人工晶体植入术更能积极地控制炎症，此点至关重要。
参考文献
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2 Krupin T，Feitl ME，Bishop KI.Postoperative intra-ocular pressure rise inopen－angle glaucomapatients after cataract or combined cataract－filtration surgery.Ophthalmology，1989，96：579.
3 Marchison JF，Shelds MB.An evaluation of three surgical approaches forco－existing cataract and glaucoma.Ophthalmic Surg，1989，20：393. |
