摘 要 黄斑裂孔是导致视力下降的严重眼病。随着人们对黄斑裂孔的成因及机理认识的不断深入，采用玻璃体手术治疗全层黄斑裂孔；术中用辅助物自体血清可大大提高黄斑裂孔的封闭及视力改善。我们对自体血清的基础研究及临床应用、手术方法、预后等作一综述。
1 玻璃体手术治疗黄斑裂孔的概述
全层黄斑裂孔是严重的致盲疾病之一，它可由各种因素造成。本世纪70年代，有关黄斑裂孔的发病机制有三种学说：(1)外伤学说：早期人们认为黄斑裂孔主要是由于外伤的直接或间接作用引起。(2)黄斑囊变学说：由于各种原因致黄斑区囊样变性，囊样变性逐渐融合增大破裂或由于玻璃体的牵拉作用而致裂孔形成。(3)玻璃体学说：由于玻璃体的作用导致黄斑裂孔形成［1］。
1988年Gass［2］提出一种新学说：由于中心凹前玻璃体皮质的生物学改变使其收缩，随之引起视网膜中心凹区域向前的牵拉脱离，然后很快形成切线方向的牵拉致裂孔逐渐形成。这一理论已被越来越多的临床观察及组织病理学研究结果证实［3～6］。由于对黄斑裂孔成因及机理认识的不断深入，特别是认识到黄斑裂孔主要是由于玻璃体后界膜对中心凹的切线牵拉作用而逐渐形成的，因此采用手术方法。手术目的是解除玻璃体牵引，保存和提高受损黄斑的功能。玻璃体术后黄斑裂孔愈合、缩小，视网膜平复，裂孔周围增厚的视网膜恢复正常及裂孔底部出现一层纤维组织，视功能有望恢复与提高。1991年Kelly和Wendel等报道了首批接受玻璃体切割气体填压治疗3、4期黄斑裂孔的研究结果，取得了可喜的进展。手术后裂孔封闭率为58%～73%［7～12］。随着生物化学及细胞生物学研究的进展，某些生物化学因子可促进伤口愈合。1992年Glaser等首次报道了利用牛转化生长因子β2（TGF－β2），作为治疗全层黄斑裂孔手术的辅助物，裂孔封闭率达91%～100%［7，8，10］，视力均较单纯手术提高。因此人们将治疗方法的焦点集中在术中利用的辅助物作为一种手段提高手术成功率。随后Liggett等［13］提出用自体血清作为手术的辅助性治疗。11只眼术中应用自体血清全部解剖复位，其中10只眼视力较术前提高。Wells［14］对44例黄斑裂孔术中用自体血清治疗，视力提高2.7行。Christmas等［15］证实自体血清与TGF－β2具有等价的视网膜生物胶的作用。由于TGF－β2价格昂贵，限制其应用，而自体血清价廉物美，易于采集，无抗原性，疗效颇佳且易于推广应用，故在黄斑裂孔封闭中有良好的应用前景。
2 实验室研究
1989年Smiddy［16］用外科手术制成视网膜裂孔的动物模型，注入TGF－β2，认为它可以刺激胶原和糖蛋白的合成，促进细胞增殖与移行，加速创口愈合；可形成视网膜脉络膜的粘连，具有生物胶的作用。1995年Christmas等［15］就自体血清治疗黄斑裂孔的理论性和可行性通过临床与组织学的研究手段进行了实验室的基础研究。将24只患白化病存在视网膜裂孔的雄性、体重在1.8～1.2kg的兔子，在其患眼行扁平部的晶体玻璃体切割，气液交换后平分为两组，其中一组为自体血清治疗组，另一组为对照组；两组兔眼均用20%SF6作气—气交换。术后用间接检眼镜观察。分别于术后5、14、28天将实验兔处死，用光镜、电镜和免疫细胞化学等手段研究组织切片。自体血清治疗组术后在各时间段中未发现有视网膜脱离，在裂孔区边缘视网膜色素上皮之间有多层纤维细胞附着。对照组术后5、14、28天发生视网膜脱离者分别为15%、50%、75%，其裂孔周围视网膜上亦未发现上述细胞反应。经免疫细胞化学分析其主要成分为Vimentin、细胞角蛋白18和纤维胶原酸蛋白。这一研究表明血清可以诱发局部纤维细胞反应，参与成分为胶原质、视网膜色素上皮、成纤维细胞，促进视网膜神经上皮与色素上皮粘连。森圭介等［17］经动物实验研究证实，自体血清中生长因子成分对视网膜的作用机理：(1)促进视网膜下纤维母细胞游走；(2)增强视网膜色素上皮的增生能力；(3)有利于Müller细胞的增大及向视网膜下移动。
3 自体血清作用机理及比较
许多学者认为［18］黄斑裂孔可引起光感受器的丢失、变形、功能障碍及裂孔边缘由于神经上皮脱离，形成袖口边可导致视力障碍。这种情况目前手术方法不能使之展开。Glaser［8］认为如果能将脱离的神经上皮组织展开可增进视力。自体血清是从患者本人全血中获得并经离心后的上清液，它含有多种生长因子：血小板获得性生长因子(platelet derived growth factor，PDGF)、转移生长因子(transforming growth factor，TGF)、纤维细胞生长因子(fibroblast growth factor，FGF）和胶原物的化学诱导剂，并可促使视网膜色素上皮和神经上皮层之间的慢性粘连，通过刺激胶原、糖蛋白的合成和细胞增殖移行使裂孔愈合［15］，也可促使内源性TGF－β2的释放［19～22］，同时不损伤光感受器，保留现存的视杆细胞［14］，并促进脱离的神经上皮组织展开，因此可提高黄斑裂孔的复位率和视力。目前各种各样的组织粘合剂已用于临床实验性研究中。但临床常用的有三种：TGF－β2、血小板浓缩物、自体血清。TGF－β2必须从牛骨中提炼，且需超低温保存，给临床使用带来一定困难；作为一种异体抗原，亦不能排除在人体的应用时异种抗原激发的眼内反应，且造价昂贵。自体血清与前两者相比则相对价廉，且临床使用时很容易获取。经临床实验性研究验证其治疗效果与前两者相似［15］，同样具有视网膜生物胶的作用。在临床使用上有很大的优势，因此在全层黄斑裂孔的治疗中有较高的实用价值。
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