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讨论
1.手术效果：手术切除黄斑中心窝下新生血管膜治疗ARMD，是在激光凝固治疗及药物治疗难以取得理想疗效情况下的一种新的尝试。经过氩激光治疗的ARMD患者中，2年后有52% 的患者出现新生血管膜复发，氪激光治疗的ARMD患者中也有66% 的患者出现新生血管膜复发［1-3］。因而，Thomas等［5，6］和Berger等［7］及Lambert等［8］在de Juan等［9］和Peyman等［10］报告手术切除黄斑下纤维血管膜及视网膜色素上皮移植的基础上，开展了利用玻璃体切除术联合黄斑中心窝下新生血管膜切除治疗ARMD的临床研究，并取得一定疗效。在Berger 等报告中，经过4个月的随访，74%的患者术后视力提高或平稳；在Thomas等报告的22例ARMD患者中，术后7例（31.8%）视力提高，8例视力无变化，7例视力下降。本组结果表明，经过平均18.46个月的随访，术后视力提高者17例（56.7%），成功率比Thomas等报告的略高。此结果可能与本组在筛选病例时控制比较严格有关。
2.并发症：术中最多见的并发症是分离新生血管膜时出血。与Thomas等报告的结果相近，本组也有3例在分离新生血管膜时有少量出血，术中升高灌注压后出血自行停止。Berger等是在切开视网膜前先升高灌注压，故基本无此并发症出现。本组1例年龄最长者于术后1个月发生视网膜脱离，其原因是术后难以很好地保持俯卧位。经再次30%SF6气体填充玻璃体腔和很好地保持俯卧位后脱离的视网膜复位。该患者于术后11个月死于其他疾病。在平均为18.46个月的随访期内，有3例NVM复发，这和Berger等报告的结果相近。NVM复发的原因有待进一步探讨。术后以视网膜切开口为中心的视网膜皱褶也是常见的并发症之一，但大多数对视力影响不大，Berger等报告1例视力为20/30。同时，在Thomas等的报告中也有7%的病例发生该并发症。本组发生此并发症的3例中，其中1例视力为20/80，视网膜皱褶的范围局限，未波及到黄斑中心窝。Thomas等在分离新生血管膜与RPE时，偶见造成黄斑中心窝下RPE缺损。处理的方法是在切除NVM后，做邻近的RPE瓣转移来修复该处的RPE缺损，以保证中心窝处神经视网膜的正常代谢。虽然本组病例中未见此并发症，但在组织标本的电镜观察中偶见RPE细胞成分。FFA检查在视网膜切口处及黄斑区在不同个体呈大小不同的点或片状荧光窗，尚难在程度上说明是由于RPE细胞的缺损或由于手术致RPE细胞脱色素而引起。这种镜下RPE的损伤对于神经视网膜组织的影响尚需进一步的研究。
3.病理：手术切除的视网膜下NVM经透射电镜检查，其主要成分为新生的毛细血管丛。新生的毛细血管由内皮细胞构成而无完整的基底膜。这种新生的血管其通透性高，所以，在图4中可见到较多血浆成分。 在图2 中可见尚未形成管腔的新生血管内皮细胞和周细胞。它的出现提示NVM仍在增生。虽然仅在镜下观察到RPE细胞（图3）而无视网膜神经细胞，但还不能说明在分离NVM时无视网膜神经上皮的损伤。
手术治疗ARMD是一种新的尝试，也是一项仍有争议的手术。其手术操作复杂，患者有一定痛苦，一旦出现手术并发症，不仅处理困难，而且可能进一步引起视功能损害。其积极的方面在于它是治疗ARMD的新尝试，在一些病例的确可取得较好效果，一些赞同本手术的学者还认为，它可以为今后研究新生血管膜的性质提供可贵的实验材料，也为以后的RPE或感光细胞移植开辟了新的途径。
参考文献
1 Macular Photocoagulation Study Group. Argon laser photocoagulation for senile macular degeneration: results of a randomized clinical trial. Arch Ophthalmol, 1982,100:912-918.
2 Macular Photocoagulation Study Group.Krypton laser photocoagulation for neovascular lesions of age-related macular degeneration: results of a randomized clinical trial. Arch Ophthalmol, 1990,108:816-824.
3 Macular Photocoagulation Study Group. Laser photocoagulation of subfoveal recurrent neovascular lesions in age-related macular degeneration: results of a randomized clinical trial. Arch Ophthalmol, 1991,109:1232-1241.
4 王志军. 手术切除黄斑中心凹视网膜下新生血管膜. 国外医学眼科学分册，1993，17：349-351．
5 Thomas MA, Kaplan HJ. Surgical removal of subfoveal neovascularization in the presumed ocular histoplasmosis syndrome. Am J Ophthalmol，1991，111:1-7.
6 Thomas MA, Grand MG, Williams DF，et al. Surgical management of subfoveal choroidal neovascularization. Ophthalmology，1992，99:952-968.
7 Berger AS, Kaplan HJ. Clinical experience with the surgical removal of subfoveal neovascular membranes: short-term postoperative results. Ophthalmology, 1992,99:969-975.
8 Lambert HM, Capone A Jr, Aaberg TM, et al. Surgical excision of subfoveal neovascular membranes in age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol, 1992,113:257-262.
9 de Juan E Jr, Machemer R. Vitreous surgery for hemorrhagic and fibrous complications of age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol, 1988,105:25-29.
10 Peyman GA, Blinder KJ, Paris CL, et al. A technique for retinal pigment epithelium transplantation for age-related macular degeneration secondary to extensive subfoveal scarring. Ophthalmic Surg, 1991,22:102-108.
(收稿：1999-04-05 修回：1999-07-26) 上一页 [1] [2] [3] |
