讨论

　　1.两种房角检查技术原理及操作的区别：

　　(1)传统的房角镜检查利用裂隙灯显微镜的照明和房角镜的光学原理进行虹膜形态和房角结构的观察。不同强弱照明光均将影响瞳孔大小、虹膜及房角形态；房角镜检查时直接接触角膜，不可避免地对虹膜和房角形态产生机械性的干扰。另外，由于房角镜检查时，所获得的房角镜图像是已经发生了光学畸变的图像，所以很难在此图像上进行精确的定量测量研究。传统的房角镜检查中，所使用的能源为可见光，不能穿透不透明的巩膜、角巩膜，所以不能观察到房角后面与房角形态相关的解剖结构，仅能观察到虹膜表面和房角表面的形态，所以对房角的观察具有局限性。

　　(2)UBM采用的是高频超声波作为检测能源，可穿过透明及非透明组织（如虹膜、前段巩膜、角巩膜组织），所以，不但能观察虹膜表面和房角表面的形态，而且可显示与房角形态相关的组织结构（如周边虹膜断面、虹膜根部附着位置、睫状体形态、后房形态），从而完成房角的整体观测。房角检查中的操作利用的是水浴技术，超声探头不接触眼球，可减少机械性的干扰。UBM进行房角检查不依靠照明光，可以在任何设定的照明条件下进行，消除了光线对房角检查结果的影响^［2］。UBM利用B型超声的成像原理，可为检查者提供眼前段任意子午线方向的二维黑白断层图像，利用机器内部提供的测量尺或计算机辅助测量系统，可对房角及与房角相关的组织结构进行精确的测量。由于UBM具有以上特点，不仅为人眼活体房角结构的检查提供了一种实时、整体、定量的观察方法，而且也为房角关闭机制的分析提供了重要的手段^［3］。

　　2.两种房角检查方法的结果差别原因分析：

　　(1)本研究中发现用两种方法判别周边虹膜形态结果较不一致，原因在于用房角镜判别虹膜形态主要依赖虹膜前表面形态，但实际上有时由于虹膜前表面不规则，并不真正反映虹膜的整体形态；而虹膜后表面弧线则较为规则，能真正代表虹膜的整体形态^［4］，所以用房角镜判别周边虹膜整体形态时，可能会出现误差。

　　(2)用两种方法检查房角时，对房角的入口及虹膜根部附着位置的测量及确定有较大的差异，尤其在窄房角时更为明显。引起此差别的原因可能是行裂隙灯房角镜检查时，由于光线的影响、房角镜的机械干扰，对眼球施加不同程度的机械压力，房角镜与眼球相对位置的轻微变化，均可使房角入口增宽，并能导致同位贴附的房角重新开放，所以检测结果不能代表真正的自然状态下的房角（静态房角）。由于UBM克服了上述缺点，观察到的为自然状态下的房角，据此可推论在狭窄房角时，由于受照明光及机械操作的影响，房角镜观察到的房角形态较实际状态稍宽。

　　(3)房角顶点判断的差异，房角镜下房角入口的判断来源于小梁表面及其相对应的虹膜表面的假想线的交角，在窄房角时此交角往往难以被真正观察到，而多为推测。UBM检查时房角顶点是确定的，而改变的只是小梁网表面及其与相应虹膜的两根边线，此二者的夹角被定义为房角入口，所以房角宽度的测量更为客观。当宽房角时，由于在房角镜下可明确的观察到巩膜突，因此能较容易判断房角入口的大小，这与UBM检查房角的结果趋于一致。在窄房角时静态下用房角镜不能看到巩膜突和后部小梁，因此所获得的是假想的房角入口，通常比UBM所观察到的房角入口大。

　　(4)在房角极窄时，房角镜下很难观察到房角深度，所以在此种状态下虹膜根部附着位置的确定则带有推测性，并多数评定为附着点靠前。然而采用UBM对极窄房角进行观察时，由于UBM所具有的特点，在极窄的房角不用任何机械性压迫，同样可以观察到自然状态下房角深部结构及相邻关系，所以在虹膜根部附着点的确定方面优于房角镜检查。

　　3.两种房角检查技术的优、缺点比较：两种房角检查技术在成像原理及操作技术上的差别，不但可造成观察结果方面的不同，而且在临床应用方面也各有其优、缺点，现将两种方法的特点总结如下（表7）。

表7　两种房角检查方法的优、缺点比较

　　由于两种检查方法各有其优、缺点，所以无论是用UBM检查房角或是用房角镜检查房角，绝对不能相互完全取代，而应互为补充。当房角镜检查不能判断是否为功能关闭时，则可应用UBM检查房角；在用UBM检查不能确定房角是否有新生血管、出血等色泽性变化时，则应使用房角镜检查以确定病变。屈光间质混浊时的房角检查（角膜白斑、角膜水肿、房水混浊等）、各种特定照明度及不同用药条件下的房角检查，均可应用UBM，这样可充分扩大房角检查的范围。

　　4.本研究结果对常规房角镜检查的指导意义：本研究中发现UBM检查房角与常规房角镜检查相比有许多优点，但是由于该仪器设备昂贵，操作方法较房角镜复杂，并不能在一般医院普及。我们通过对UBM和房角镜检查房角的结果比较，总结房角镜检查中存在的问题，以期对现行的房角检查技术进行改进。

　　(1)利用房角镜对自然状态下静态房角进行检查时，除了尽量避免机械性干扰，同时应尽可能将裂隙灯照明光降至最小（例如应用小的方块光，并避开瞳孔区照射），特别强调检查室的背景光照度应该接近自然光。

　　(2)房角镜下观察到的房角状态，往往由于不可避免的、不同程度的照明光及机械性干扰的影响，较自然状态下的房角稍宽，所以在分析房角镜检查结果时应予注意。

　　(3)由于在极窄房角状态下即使采用动态检查技术，也很难完全暴露房角深部，所以房角镜检查所判别的虹膜根部附着点带有推测性。因此，如果要作出正确的虹膜根部附着点的判定，应注意在周边虹膜切除后再行房角检查，在充分暴露房角的条件下进行虹膜根部附着点的判定。

　　(4)由于房角镜检查仅能对房角表面形态进行观察，但不能检查与房角相关的解剖结构，所以在分析房角狭窄及关闭机制方面存在缺点，我们建议采用以下措施以获得更多的信息：①建立常规的周边虹膜切除术前、后房角观察制度；②如发现周边虹膜切除术后房角仍狭窄或关闭，则应进一步分析原因，行周边虹膜切除术后缩瞳检查；③缩瞳后进行房角检查，如见房角开放增宽，则窄房角或房角关闭与周边虹膜堆积有关。如缩瞳后房角仍狭窄则应考虑与睫状体位置前移有关。

    参考文献

　　1　Pavlin CJ, Harasiewicz K ， Foster FS. Ultrasound biomicroscopy of anterior segment structures in normal and glaucomatous eyes. Ann J Ophthalmol, 1992, 113:381-389.

　　2　王宁利，赖铭莹，陈秀琦，等.超声生物显微镜暗室激发试验.中华眼科杂志，1998，34：183-186.

　　3　刘磊，王涛，李志辉，等.睫状环阻滞性青光眼的超声生物显微镜检查.中华眼科杂志，1998，34：178-182.

　　4　王宁利，赖铭莹，陈秀琦，等.活体人眼虹膜形态实时定量测量方法的研究.中华眼科杂志，1998，34：369-372.

(收稿：1998-11-30　　修回；1999-02-10）

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