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3讨论
MS是一种以免疫介导攻击中枢神经系统中髓鞘为特征的疾病。本病在欧美国家发病率较高，过去认为我国少见，近年来的报道日渐增多，这可能与临床工作者对本病的认识、诊断水平，尤其是辅助诊断技术提高有关。但是缘于该病损害部位不定，临床表现各异，早期诊断较为困难。本组85例患者中有20例(24%)早期仅有眼部症状，经过一段时间后方出现较典型的眼外症状，因此易造或误诊漏诊，其原因可能与下列因素有关：1)早期除眼部症状外其他症状体征缺如，难以作出止确诊断：2)绝大部分患者因眼部症状突出首诊于眼科，医生着重于眼科检查，对患者较轻或不典型的眼外症状重视不够，神经系统体检不详而致难以确诊。1979年赵葆洵等[3]首次报告我国MS患者中有8.2%合并视神经炎以来视神经炎与MS的关系逐渐引起了国内学者的关注，在随后的研究中MS出现视神经炎的患者均占有相当大的比例为10%～30%[4]。本组84例MS患者中出现视神经炎34例，占40%。国外视神经炎的首位病因是MS，在欧美国家的视神经炎患者中，约70%的女性和35%的男性最终出现MS的中枢神经系统功能损害，Rodriguez等[5]报告1935/1991年间视神经炎150例随访调查10,20,30,40a发展为MS者各为39%,49%,545，60%。故Walsh等[6]认为，对缺乏CNS体征或症状的特发性急性视神经炎，其中多数可称为MS的顿挫型。我们通过此次调查的比例(40%)，也有类似的观点。
目前，MRI和CSF检查被认为诊断MS最有价值的两项辅助检查[7,8]。已有报道认为，对于临床确诊的MS患者，几乎都能通过MRI显示出病灶[7]并且MRI能早期发现MS，对MS作出定位与定性诊断，并能动态观察MS斑的消退、进展与转归，评价药物疗效，是目前诊断MS和评价疗效的最佳方法。且有资料显示[9－11]MRI对视神经炎患者隐匿性病损的探测也有极高的灵敏性，颅内段、管内段视神经信号可出现增粗或粗细不均，对视神经的病理改变提供可靠的证据。国内报道MS患者头颅、脊髓MRI扫描异常率分别为92.7%,92.3%[12]。本组病例MRI异常率为87%，其中头颅、颈段和胸段MRI扫描异常率分别为53%、45%和22%，并且有视神经炎的患者头部及颈部MRI的异常频率均明显高于无视神经炎患者组，统计学处理有显著性差异(P<0.05)，这可能由于病损的部位决定了临床特征，但也给我们今后的诊断、治疗提供了帮助。另外，脑脊液(CSF)免疫学检查为MS的诊断提供了实验室支持，CSF的IgG寡克隆区带(OB)代表了疾病的活动性，在脱髓鞘病灶的静止期，OB通常为阴性。有报道MS患者CSF中OB的阳性率在95％左右，亚洲国家阳性率报道较低，印度和日本分别为30.5%和56.1%。本组OB的阳性率为24%，均低于国外的报道，其原因可能与检查是否在病变的活动期进行有关，也可能与病程长短、检查方法的敏感性以及地区、种族等多种因素有关[13]。尽管头颅磁共振诊断减少了OB对多发性硬化的预测价值，但在急性视神经炎头颅MRI正常时，CSF中OB阳性对于评估视神经炎转化为MS的风险有一定意义[14]。
MS临床治疗主要目的是抑制炎性脱髓鞘过程,防止急性期病变恶化和缓解期复发，晚期采取对症及支持疗法，减轻神经功能障碍带来的痛苦。本组病例应用大剂量甲基强的松龙静脉输液合并丙球蛋白静脉注射，取得了良好的效果。85例患者中有59例(69%)症状缓解，18例(21%)病情减轻，8例(9%)症状无缓解且多为复发患者；有眼部症状的42例患者中，37例(88%)症状减轻或缓解；视力下降的34例患者，有31例(91%)视力提高。Brusaferri等[15]及Sellebjerg等[16]均指出，糖皮质激素或促肾上腺皮质激素治疗MS患者在30d内开始治疗者视力恢复明显，否则效果很差，并且不同剂量糖皮质激素对于患者症状改善均有效，但只有大剂量和短期治疗时可相对减少MS复发率。据美国视神经炎研究小组多中心、双盲、对照研究动态报道急性视神经炎患者分别接受大剂量甲基强的松龙中等剂量强的松或安慰剂治疗，结果显示2a后大剂量甲基强的松龙能加速视力恢复，降低MS发病率[17]；5a后视神经炎复发率28％，多见于MS或中等剂量强的松治疗组[18]。最近，有学者认为甲基强的松龙治疗复发—缓解型MS症患者，发现给予2g/d组的治疗效果优于1g/d组[19]。Brochet等[20]报道静脉内甲基强的松龙冲击疗法治疗MS症能延迟复发时问，减慢新病灶的形成。冈此我们认为对于MS及视神经炎患者甲基强的松龙冲击疗法是非常必要而迫切的。并且应用丙球蛋白静脉注射增强患者免疫力，缓解病情，其辅助疗效也得到广泛认可。干扰素辅助疗效虽然很好，但价格昂贵。而关于Q整合素抗体、雌激素、干细胞治疗复发—缓解型MS，已经逐步应用于临床。
总之，对于首发视力障碍就诊于眼科的视神经炎患者，应常规行MRI检查以除外CNS脱髓鞘病灶，尤其是病情有缓解—复发的青壮年患者，一定要警惕多发性硬化。并且大剂量甲强龙冲击并干扰素或丙种球蛋白辅助治疗，是MS治疗的首先方式。
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