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3讨论
3.1穿透性角膜移植治疗外伤性角膜病变的价值
角膜移植是治疗角膜盲的有效方法。尤其是在角膜无新生血管，前房结构正常，不伴有其它病变的情况下，穿透性角膜移植手术成功率高，排斥反应发生率低，一般都可以达到增加视力，改善外观的效果。因外伤引起的角膜病变，常合并虹膜损伤、晶状体损伤、玻璃体损伤，甚至眼内异物伤，外伤本身还可造成眼后段后损伤：玻璃体出血、视网膜或脉络膜的损伤[24]。这些因素严重影响术后视力的恢复。本组病例中人工晶状体眼5例，无晶状体眼8例，合并前房角异物1例，大部分病例伴有眼前节复合伤，经过手术后，术后视力与术前比较仍有显著性提高。德国学者认为在眼球穿透伤后行角膜移植术的预后比单纯光学性角膜移植术的效果差，这与最佳矫正视力、散光、继发性青光眼出现的频率、移植片排异反应有关。尽管如此，穿透性角膜移植仍是治疗外伤性角膜病变的有效手段。本组病例不包括视网膜脱离或脉络膜脱离患者。如果出现视网膜脱离或脉络膜脱离，则须行前后节联合手术。
3.2术后并发症及防治
继发性青光眼是外伤性角膜病变角膜移植后主要并发症之一。有资料表明，PKP术后继发性青光眼的发生率为13%～38%[5]，本组发病率为26.3%。高眼压不但损害角膜内上细胞，造成植片混浊，而且会造成患者视神经损害，使视力不可逆下降，甚至导致PKP手术失败。造成本组青光眼发病率高的因素：(1)有些患眼术前存在高眼压，尽管角膜移植时同时进行小梁切除术，但术后仍发生青光眼。(2)本组病例为外伤性角膜病患者，患眼眼前段存在不正常解剖关系，使眼前段炎症长期不退。浅前房使得房角部分或全部房角粘连，虹膜广泛后粘连，或房角后退，从而易发生青光眼。(3)由于眼部复合性外伤，部分患者为无晶状体眼或人工晶状体眼，而无晶状体眼发生青光眼的原因有人认为角膜移植手术切口切断为后弹力膜，失去了小梁前面的支撑，又加上晶状体摘除后失去了悬韧带的张力，影响了小梁网后部的支撑，两因素共同作用使小梁网塌陷、萎缩，引起房水排出障碍，导致眼内压升高[6]。继发性青光眼的预防与处理：(1)对于术前已存在青光眼的患者，应先进行抗青光眼手术，尽量避免联合手术。大量的研究报道提出：滤过性手术可能会诱发PPK术后植片排斥反应[7]。因此对这种类型青光眼的处理优先使用药物控制，无效时考虑睫状体光凝术，尽量避免滤过性手术干预。(2)采用超声生物显微镜(UBM)准确地判断欲行角膜移植患者的PAS及房角关闭情况[8]。外伤后角膜病变，观察眼内的情况非常困难。使用裂隙灯显微镜或前房角镜检查很难观察到PAS及程度。因此，作为青光眼主要的危险因素，必须通过适当的方法确定PAS是否存在及它对眼部的影响，采用合适的方法先行矫正。(3)继发性青光眼的治疗应根据其发病原因及患眼的情况而采取不同的方法。药物不能控制的高眼压可先考虑采用滤过性手术，但要注意角膜移植排斥的发生。如无晶状体眼伴晶状体后囊不完整的患眼，滤过性手术可联合前段玻璃体切割术，失败后可考虑行睫状体手术，如睫状体冷凝术或光凝术。
本组病例角膜移植片免疫排斥反应的发生率为21.0%。其可能的原因是：(1)患者术前存在虹膜前粘连。(2)外伤后引起房水屏障破坏。(3)长期慢性炎症致角膜新生血管长入。（4）植片大，偏中心移植。（5）由于大多病例存在联合抗青光眼手术或其它手术史。这些因素破坏了角膜免疫赦免的微环境，致高免疫排斥反应的发生。提醒手术者，外伤性角膜移植属高危角膜移植，为防止排斥反应的发生，我们认为可作如下的努力：(1)手术时机的选择：一般要求在伤后眼部炎症基本静息后再手术。谢立信等[2]认为，对一些严重前段复合伤者，最佳手术时机应是伤后3～6mo。(2)在基因水平进行供、受体间HLA配型可能是防止排斥反应发生的根本措施。(3)对此类患眼术前预防性用药，如环孢霉素A等，术后使用安全有效的免疫抑制剂是十分必要的。常用的药物有环孢霉素A、FK506、激素等[9]。(4)术后应加强随访，及时发现和治疗排斥反应。
穿透性角膜移植是治疗外伤性角膜病变的有效方法。只要选择好手术时机和手术方式，减少术后主要并发症，很多外伤性角膜病变的患者有可能得以复明。
【参考文献】
1李绍珍.眼科手术学.北京:人民卫生出版社 1997:304305
2谢立信，史伟云，李绍伟，等.角膜移植联合玻璃体切除治疗严重眼前段复合伤.眼外伤职业眼病杂志 1999;21:403404
3汪敏,罗勤,朱莉,等.角膜移植病例病因和基本术式改良的分析.国际眼科杂志 2006;6(5):11811182
4杨艳峰,黄一飞.选择性角膜内皮移植术.国际眼科杂志 2005;5(2):303308
5李鸿,赵敏,杨娟.穿透性角膜移植术后继发性青光眼的临床分析.现代医学 2005;33:1518
6胡麒,邱孝芝.无晶状体眼穿透角膜移植术后高眼压.中国实用眼科杂志 1998;16:570
7 Nguyen NX, Kuchle M, Martus P, et al. Quantification of blood aqueous barrier after trabeculectomy:pseudoexfoliation versusprimary openangle glaucoma. J Glaucoma1999;8:1823
8黄挺,陈家祺,刘祖国,等.全角膜穿透性移植术后部分穿透性移植术治疗严重全角膜病变.中国实用眼科杂志 2005;23:224229
9杨丽霞,陈国苍,高建华.角膜移植术后免疫排斥的防治.眼外伤职业眼病杂志 2003;25:316318 上一页 [1] [2] |
