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3讨论
自Kim等[1]于1995年报道甘油保存的羊膜移植于严重破坏的兔眼表面获得成功后，羊膜移植近几年已广泛应用于眼表重建，取得满意的疗效。羊膜作为移植物治疗结膜囊狭窄具有以下优点：（1）羊膜移植在结膜囊成形术中起到一个底物的作用，是人体最厚的基底膜，含有高浓度的碱性成纤维细胞生长因子、肝细胞生长因子、胶原和板层结构，能促使损伤区周围的上皮细胞向中央移行，并促使上皮的分化，最终在羊膜表面形成完整上皮[2,3]。（2）羊膜作为基底膜，不含有HLAⅡ抗原，抗原性极低，用于异体移植一般不产生排斥反应。（3）羊膜具有抗纤维化，抑制瘢痕形成，减少术后结膜囊收缩[4]。（4）羊膜中含有各种蛋白酶的抑制因子，具有抗炎作用，很少引起术后感染[5]。随着保存羊膜在结膜囊成形术中的进一步使用，一些学者认为用低温或500g/L的甘油脱水保存的羊膜其上皮细胞已经灭活，羊膜组织中所含有的各种有利于促进眼表组织正常修复的活性成分保存后可能会出现效价衰退[6]。Yang等[7]报道，用新鲜羊膜对结膜囊狭窄患者行羊膜移植结膜囊成形术，所有羊膜移植均成活，术后随访未发现植片感染、挛缩、以及免疫排斥反应和羊膜溶解，手术均获得成功[8]。
本研究中我们采用新鲜羊膜移植术治疗结膜囊狭窄。新鲜羊膜的上皮化比保存羊膜要迅速，而且新鲜羊膜的融解时间比保存羊膜要迟，可提供更长的眼表稳定时间，有利于结膜上皮的生长[9]。单层羊膜移植由于较薄，手术过程中和术后支撑物的压迫均易使其破裂，影响手术效果。我们作了改进，采用2～3层新鲜羊膜，增加羊膜的厚度，术中羊膜不会破裂，操作极感容易，固定牢靠，即使肉眼操作也很方便。术毕时再在结膜囊放置支撑物加压在羊膜上，使羊膜贴合更好。我们在术后随访中发现双层羊膜中底层羊膜已成活并与下面的组织融合，而表面的羊膜则逐渐溶解。本研究组中我们采用此改良术式，Ⅰ度、Ⅱ度结膜囊狭窄手术成功率为100%，Ⅲ度结膜囊狭窄手术成功率达95%。Ⅲ度结膜囊狭窄患者手术成功率与Ⅰ度、Ⅱ度结膜囊狭窄患者比较，其差异无显著性意义(P>0.05)。
在临床实践中我们发现，为了提高手术的成功率，我们总结出术中应注意的事项：（1）羊膜要充分覆盖结膜边缘，为结膜创缘上皮增生创造条件；术中须牢固的缝合固定结膜缺损创面羊膜植床，确保羊膜与筋膜组织紧密贴合，不留死腔或积血。（2）充分分离结膜到眶缘，术中尽可能切除结膜下瘢痕组织，软化结膜组织，以试放置眼模后，结膜囊深浅合适、眼睑可闭合为宜；术中注意保护好相对健康的结膜组织，必须要有残存的结膜作为上皮细胞生长的源泉。（3）术后换药不要过早，加压包扎能使羊膜均匀受压于植床上，能防止眼球转动以避免牵动移植片，我们建议术后5d换药；（4）术后早期结膜囊成型不稳定，过早安装义眼会造成结膜囊再狭窄，术后3mo时上皮生长牢固，抗摩擦力强，适合安装义眼。（5）术后眼睑缝合牢固，尤其是重度结膜囊狭窄患者。我们采用褥式缝合上下眼睑，以便术后观察结膜上皮生长情况。为防止术后结膜囊继发性收缩，对于Ⅲ度结膜囊狭窄患者术后可延长眼睑缝合时间。本组1例失败者为结膜极少的严重狭窄，由于缺少结膜上皮细胞，即使形成结膜囊但不上皮化，必然会再次发生粘连，用羊膜移植效果不好，对该类患者，有望通过羊膜移植联合角膜缘干细胞的移植获得成功。
总之，我们认为多层新鲜羊膜移植联合结膜囊成形术治疗结膜囊狭窄疗效好，与传统方法相比操作大大简化，而且不造成新的创伤值得推荐，也适用于重度结膜囊狭窄，值得推广。
【参考文献】
1 Kim JC, Tseng SC. Trnsplantation of preserved human amniotic membrance for surface reconstructionin severely damaged rabbit corneas. Cornea1995;14(5):473
2 Fukuda K, Chikama T, Nakamura M, et al. Differential distribution of subchains of the basement membrane components type Ⅳ collaffen and laminin among the amniotic membrane,cornea,conjuctiva. Cornea1999;18(1):7379
3 Schwab IR, Reyes M, Isseroff RR, et al. Sucessful transplantation of bioengineered tissue replacement in patients with ocular surface disease. Cornea2000;19(4):421426
4 Shimazaki J, Yang HY, Tsubota K. Amnotic membrane transplantation for ocular surface reconstructionin in patients with chemical and thermal bums. Ophthalmology1997;104(6):20682070
5 Kobayashi N, Kabuyama Y, Sasnki S, et al. Suppression of corneal neovascularization by culture supernatant of human amniotic cells. Cornea2002;21(1):6267
6 Sato H, Shimazaki J, Shinozaki N, et al. Role of growth factors for ocular surface reconstructionin after amniotic membrane transplantation.Invest Ophthalmol Vis Sci1998;39(Suppl):S428
7 Yang R, Wang F, Sun N. Application of fresh amniotic membrane transplantation in treatment of stenosis of conjunctival sac. Zhongguo Xiu Fu ChongJian WaiKe ZaZhi2004;18(4):277280
8周世有,陈家祺,刘祖国,等.羊膜移植重建急性期严重烧伤眼表的临床研究.中华眼科杂志 2004;40:97100
9赵迷英.羊膜移植治疗结膜囊狭窄24例.国际眼科杂志 2002;2(2):7475 上一页 [1] [2] |
