|
3讨论
3.1视力不能代表视功能
众所周知，青光眼为全球性的一种眼病，尤其是原发性开角型青光眼，如得不到及时而适当的治疗和防护，使眼压长期慢性升高，导致视网膜神经细胞及其纤维受损，造成视野缺损。尤其是大部分早期原发性开角型青光眼，临床症状隐匿，中心视力良好，甚至仍为1.0，常常不为患者所重视，很多患者自己并没有感觉，但其视网膜神经纤维层已经发生了损害，而且可能发生在视野缺损发生之前[5]。事实上并不意味着患者视功能完全正常，所以仅仅依视力检查并不能说明视功能受损的程度，如本组在120例(240眼)6a视力追踪观察中，虽然视力有所下降，但配对t检验均无统计学意义。
3.2 C/D比值变化与预后
有人认为视野改变与C/D比值改变是相符的，也就是说视盘的盘沿变窄，出现典型的杯样改变，亦称病理性凹陷。这与视神经纤维缺失、神经胶质细胞和血管的丢失有关。Fucus氏认为青光眼凹陷在颞侧已达到视乳头边缘，眼压增高时颞侧神经纤维被压在视乳头缘的巩膜上而致较严重损伤，但是视野缺损程度并不完全与视乳头凹陷成正比[6]。本研究结果显示，随着患病时间的延长，C/D比值虽然逐渐增大，特别是后3a内变化明显，这种变化与眼别无关，与病程长短有关。1，2，3，4a比较无统计学差异，P>0.05；1，5，6a比较有显著性差异，P<0.05。这就提示：①青光眼患者的视神经纤维缺失是进行性、逐渐加重的；②合理用药与眼压良好的控制十分重要；③视乳头筛板耐受眼内压的能力逐渐减退；④C/D比值的变化除了视神经纤维的死亡，同时还有明显的神经胶质细胞和血管的丢失；⑤似乎眼压上升与陷凹有关，但是不少患者眼压一直控制到正常，但陷凹也不好转，视野缺损也不改善甚至恶化。病理切片中可见到视乳头在筛板附近有海绵状退行性变，它可以牵引而致发生陷凹，而退行性病变不但发生在视神经纤维，而先是胶质纤维的消失，表明不是视纤维压迫的上性萎缩而可能乳头局部有改变。
3.3眼压与视野的关系
不管是开角型或闭角型青光眼，眼压增高至关重要，但是Traquair[7]曾指出用视纤维在巩膜环上受压迫来解释青光眼的视野改变是不令人满意的。Ponser等[8，9]又指出视纤维在视乳头处是水液所包围；任何压力都应该均匀地分布，所以用压力来解释视野改变似乎也是不完善的，因为眼压，可以波动的，每个个体的波动情况也不一样。眼压值在青光眼的诊断中具有重要的地位，但影响眼压测定的环境及个体因素很多，而不同个体所能耐受的最高眼压也不相同[10]。本组观察到，眼压>21mmHg，视野基本正常共52眼（左右各26眼），视野缺损右40眼，左42眼；眼压≤21mmHg，视野正常左右各12眼，视野缺损右42眼，左40眼，其中有54例患者做了眼部B超彩色多普勒，均出现视网膜中央动脉血流速度减低阻力增高。由此可见，视神经纤维的损害，可以出现在眼压高于21mmHg以上，也可以发生在眼压低于21mmHg情况下。眼压升高仍然是青光眼最重要的危险因素，临床研究表明在疾病的不同阶段降低眼压均可以减慢或者阻止病情的进展[11]。
眼压增高改变了视神经乳头筛板的结构，造成神经纤维的机械性损伤，但眼压正常的原发性开角型青光眼患者同样有视盘的改变和视野缺损，另外有一些青光眼患者药物或者手术控制眼压后，视盘及视野损害仍继续发展，提示血管因素在发病中起到一定作用[12]。青光眼患者常常伴有眼部血流灌注的不足，也就是说，最主要的是眼压升高和眼部血流灌注的减少，增加患者对眼压的敏感性，导致视野的缺损。Traquair氏指出没有一个眼病与视野检查的关系比青光眼更为密切[6]。虽然视野改变并不是青光眼最早现象，但是对青光眼视野所表现出的改变，在诊断上是有特殊价值的。视野改变的情况可以指示受病的程度，尤其是在青光眼病程中作追随检查手段，对疾病的治疗和预后都是十分重要的。
开角型青光眼的视野改变可以指示眼部受病的程度，特别是病情的进展情况，并为预后和治疗提供重要依据。患者视力、C/D比值、眼压和视野的变化与疾病的控制有直接关系，特别是C/D比值和视野变化更为密切。
【参考文献】
1 Uigley HA. New paradigms in the mechanisms and management of glaucoma. Eye2005;19(12):12411248
2 Einreb RN, Khaw PT. Primary openangle glaucoma. Lancet 2004;363(9422):17111720
3 Quigley HA.Number of people with glaucoma worldwide. Br J Ophthalmol 1996;80(5):389393
4Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol 2006;90(3):262267
5张莉，具尔提·哈地尔，朱英.视网膜神经纤维层检查在青光眼早期诊断中的应用分析.国际眼科杂志 2004；4(6)：10481051
6劳远锈.临床视野学.第2版.北京:人民卫生出版社 1965：74
7 Traquair HM. An Introduction to Clinical Perimetry. London, Henry Kimpton 1931:254
8 Ponser H, Schloss man H. Development of changes in visual fields with glaucoma. Arch Ophthalmol 1948;39:623
9 Ponser H, Schloss H. The visual field: as an aid to prognosis in glaucoma. Am J Ophthalmol1950;33:1391
10周和政，沈政伟，金中秋,等.辩证地认识眼压在青光眼诊断中的地位.国际眼科杂志2002；2（2）：2023
11 Harasymowyca P, Kamdeu Fansi A, Papamatheakis D. Screening for primary openangle glaucoma in the developed world: are we there yet? Can J Ophthalmol2005;40(4):477486 上一页 [1] [2] |
