【摘要】 探讨准分子激光治疗性角膜切削术（excimer laser phototherapeutic keratectomy, PTK）治疗角膜上皮糜烂的方法和疗效。方法：选择9例11眼复发性角膜上皮糜烂（recurrent corneal erosiou）患者，行准分子激光治疗性角膜切削术（PTK），戴治疗性角膜接触镜5～7d，随访3mo～3a。结果： 9例11眼中8例10眼一次性痊愈，1例1眼再次PTK治疗痊愈。结论： PTK是治疗复发性角膜上皮糜烂简便有效的方法。
【关键词】 PTK 准分子激光 复发性角膜上皮糜烂
0引言
复发性角膜上皮糜烂（recurrent corneal erosiou）是一种角膜上皮反复脱落并伴有严重眼部刺激症状的眼病。角膜部分或全部上皮细胞全层脱落或松弛，而前弹力层、基质层、后弹力层、角膜内皮完好。常见于各种轻度眼外伤或眼部手术后，特别是眼化学伤后多见，亦见于角膜上皮基底膜营养不良。该病易复发，非常顽固。传统治疗方法是机械刮除角膜上皮并基质浅层针刺[1]及表层角膜切除术和前弹力层微透热疗法[2]，但是容易遗留角膜斑翳，费用昂贵，患者难以接受。我们采用现在比较普及的准分子激光设备行准分子激光治疗性角膜切削术（excimer laser phototherapeutic keratectomy, PTK），取得良好疗效，报道如下。
1对象和方法
1.1对象
200407/200711我院眼科门诊或住院患者中确诊为复发性角膜上皮糜烂的患者9例11眼，男6例7眼，女3例4眼，年龄35～61(平均46.8)岁，病程2～6wk。眼化学伤3例，眼热灼伤3例3眼，多次内眼手术（白内障、玻璃体切割）1例1眼，角膜上皮基底膜营养不良2例4眼。均排除了高眼压和角膜内皮失代偿等可以引起角膜上皮水肿的病变。所有患者均表现为眼部刺痛或灼痛，畏光、流泪、眼睑痉挛、视力下降，症状时轻时重。视力指数～0.3。多伴有混合性充血，裂隙灯下见角膜上皮中央或全部混浊、水肿、皱折、多中央破损缺失。荧光素染色有荧光素渗入上皮下。所有患者均经抗生素滴眼液、玻璃酸钠滴眼液（爱丽）等药物治疗无效。6例经加压包扎治疗无效，3例经去除病变上皮、戴治疗性角膜接触镜治疗无效，其中1例经角膜前弹力层针刺划痕治疗无效。
1.2方法
术前如能配合检查则按准分子激光近视手术（LASIK）的要求做视力、矫正视力、眼压、角膜地形图、角膜厚度等检查，使用设备为德国Schwind（视明）公司生产的准分子激光治疗系统ESIRIS(爱丽斯)，氟氩激光，波长193nm,光斑0.8mm，扫描频率200Hz。患者用4g/L倍诺喜点眼2次表面麻醉，清除松弛水肿的中央角膜上皮或全部角膜上皮，清除范围以病变范围为准，尽量使清除范围为圆形，吸干角膜前弹力层表面水分并等待2min使其进一步干燥。进入设备系统的PTK程序，根据病变范围设置治疗区直径，一般设5～10mm；设置治疗深度，一般设5～10μm。嘱患者注视固视灯，行激光切削。如病变区域以瞳孔中心为中心，即使用机器的自动跟踪功能，如病变区域不以瞳孔中心为中心即取消自动跟踪功能，医生手动调整治疗中心。如治疗区域内有部分区域上皮完好，可以用棉片或纸片遮盖。激光治疗后用平衡盐液（BSS）冲洗，戴软性治疗性角膜接触镜。术后口服消炎痛片25mg 3次/d 3d。点复方妥布霉素滴眼液（典必殊）4次/d，1wk后改1g/L氟米龙（氟美瞳）4次/d，每周减少1次至停药。点2.5g/L玻璃酸钠滴眼液（爱丽）4次/d，维持1mo。患者PTK术后均有轻度眼痛、畏光、流泪等症状，类似于PRK或LASEK术后，24h后明显减轻，2～3d基本消失，角膜上皮愈合。术后5～7d取角膜接触镜。治愈标准：眼痛、畏光、流泪等症状消失，角膜上皮完整、透明，荧光素染色阴性。
2结果
共9例11眼中8例10眼取角膜接触镜后次日即痊愈。眼痛、畏光、流泪等症状消失，上皮完整、角膜透明、荧光素染色阴性，无明显裂隙灯下可见的上皮下混浊（Haze），无其他并发症。1例1眼（玻璃体切割术后）取角膜接触镜后又出现中央角膜上皮糜烂剥脱，再次PTK治疗痊愈，亦无Haze及其他并发症发生。所有患者视力均明显提高，除玻璃体切割术后患者视力0.1外，其余患者矫正视力均达到1.0以上。本组病例一次性治愈率90.9%，总治愈率100%。随访3mo～3a，未见复发。
3讨论
复发性角膜上皮糜烂多见于轻度眼外伤或眼部手术后，特别是眼化学伤和热灼伤，如为双眼发病，无明显外伤史，则考虑为角膜上皮基底膜营养不良[3]。其发病机理为角膜上皮基底膜和前弹力层附着不牢固，超微结构显示为基底膜异常，缺少半粒桥结构，导致基底部上皮不能紧密附着在前弹力层上[4]。角膜免疫组化研究显示上皮基底膜细胞外基质蛋白（例如纤维连接蛋白、层粘蛋白和Ⅳ型胶原蛋白）的缺失是导致上皮基底膜和前弹力层附着不牢的一个重要因素[5]。传统的针刺治疗通过增加细胞外基质蛋白的表达，加速上皮下纤维的形成，促进上皮附着。但针刺治疗损伤大、精度难以掌控，在促进上皮附着的同时亦会带来角膜前弹力层和角膜基质的明显损伤而造成瘢痕形成，表现为裂隙灯下较明显的角膜混浊[6]。准分子激光为波长193nm的超紫外激光，通过光化学效应直接打断组织的化学键来做切削，切削精度高，可以精确控制[7]。PTK可以产生传统针刺或表层角膜切除所产生的类似机制，增加细胞外基质蛋白的表达，激活成纤维细胞，促进上皮的附着。由于切削整齐规则并可以精确控制在前弹力层内，不会带来裂隙灯下可见的瘢痕和混浊，不会影响视力和视觉质量[8]。一般切削深度仅5～10μm，对角膜厚度影响很小，安全性高，不会发生医源性圆锥角膜。随着准分子激光屈光手术的普及，PTK作为一种治疗浅层角膜病变的方法可以很方便地推广开来。使用PTK治疗复发性角膜上皮糜烂是一种简便、快捷、疗效好、复发率低、并发症少的良好方法。
【参考文献】
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