【摘要】 探讨真菌性角膜溃疡的临床表现及综合治疗。方法：确诊真菌性角膜溃疡45例，进行抗真菌综合治疗，观察治疗转归，探索有利于缩短真菌性角膜溃疡的临床治疗措施。如刮除溃疡组织、碘酊烧灼、生理盐水冲洗、积极抗真菌治疗、手术等。结果：真菌性角膜溃疡病程较长，常伴有前房炎症反应，用药治疗有效时自觉症状好转，病情开始转向稳定，溃疡面趋平，有少量新生血管长入，愈合后留有薄翳、斑翳或白斑，对视力有不同程度影响。发现晚、治疗不及时或中断的患者则预后较差。结论：真菌性角膜溃疡的治疗有赖于早期诊断明确，及时治疗，规范用药。且疗程要长，临床上在未明确角膜炎症性质前应注意慎用激素和抗生素。
【关键词】 真菌 角膜溃疡
0引言
真菌性角膜溃疡发病常与外伤有关，特别是植物性外伤。随着抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂的广泛应用, 我国近年来真菌性角膜溃疡的发病有明显上升趋势。该病有病程长、易复发的特点, 单一疗法效果欠佳。我院于200401/200706采用药物加手术综合疗法治疗真菌性角膜溃疡45例, 取得满意疗效,报告如下。
1对象和方法
1.1对象
患者45例均为单眼发病，男26例，女19例。农民39例，教师2例，工人2例，其他2例。年龄5～72岁。植物、沙土引起角膜外伤者26例，眼部异物6例，铁屑等引起角膜外伤3例，局部长期使用激素2例，戴角膜接触镜1例，原因不明7例，其中10例院外行抗病毒、抗生素治疗后未愈。患者确诊前发病时间为5～60d，均有长短不等的全身和局部应用抗生素或激素史。眼部情况：视力光感21眼，手动/眼前12眼，指数/20cm 6眼，0.02～0.08者5眼，0.2者1 眼。根据角膜溃疡的面积和深度分为轻、中、重三型：轻型3 例, 角膜溃疡面积<3mm2, 深度<1/3角膜, 部分角膜水肿, 无前房积脓, 可见虹膜；中型9例, 角膜溃疡面积3～6mm2, 深度1/3～2/3角膜厚度,角膜水肿范围较大, 前房积脓, 可见大部分虹膜；重型33例,角膜溃疡面积>6mm2,深度>2/3角膜厚度,角膜混浊,水肿,前房可见渗出物及积脓, 虹膜及后部结构不清。
1.2方法
治疗前进行检查，刮片送检后清创, 去除坏死组织, 清除部分病原, 利于药物渗入；碘酊烧灼创面, 碘能氧化病原微生物原浆蛋白的活性基因, 并与蛋白的氨基结合而使其变性失活；同时破坏酶蛋白, 有强大杀菌作用[1]；用生理盐水冲洗，每周1次，缩短真菌性角膜溃疡病程,不超过3次。2g/L氟康唑点眼1次/0.5h，双氯芬酸钠眼水点眼1次/2h。复方托品卡胺点眼2次/d。口服酮康唑0.2g 1次/d，连服2wk。溃疡面＞3mm2 的加用2g/L 氟康唑0.4mL结膜下注射1次/wk，局部及全身不使用皮质类固醇激素。33例重型患者中有10例就诊时发现角膜濒临穿孔，7例急诊行结膜瓣遮盖术，3例行穿透性角膜移植术，2例已经穿孔，炎症较重，因经济条件限制，行眼内容剜出术。疗效标准：(1)治愈:溃疡愈合,荧光染色阴性,前房积脓、角膜水肿、后弹力层皱褶均消失；(2)好转:溃疡大部分愈合,前房积脓减少或消失；(3)无效:溃疡无变化或扩大,前房积脓增加。
2结果
经积极治疗，角膜溃疡灶逐渐愈合。其中角膜浸润＜3mm2的无前房积脓的轻型患者恢复较快，1wk内溃疡局限，边缘洁净。2wk左右角膜病灶基本愈合。重型病例病程较长，1wk内前房积脓开始吸收，部分患者前房积脓有消长反复情况，10d左右房水变清，2wk后角膜病灶逐渐愈合，病程2～7wk不等。溃疡愈合的过程大体表现为菌丝苔被脱落、角膜浸润停止、溃疡逐渐愈合，溃疡愈合后，角膜实质仍有浸润及水肿，常需数月才能最终吸收。溃疡愈合过程可有新生血管伸入[1]。治愈16例，好转23例，无效6例，溃疡加重，角膜濒临穿孔，3例行结膜瓣遮盖术，2例行穿透性角膜移植术，1例因经济条件限制，行眼内容剜出术[2]。
3讨论
真菌是化脓性角膜溃疡常见的致病菌，是微生物环境中正常的组成部分，一般情况下角膜极少发生真菌感染，致伤物如稻谷、植物枝叶、尘土等处常有真菌存在。当角膜外伤造成角膜上皮损伤的同时，真菌即接种于角膜引起发病，潜伏期不等，一般1～4d。由于缺乏对真菌性角膜炎的认识，许多患者在发病初期被误认为其它感染的角膜炎，而大量使用抗生素和激素治疗，造成正常眼表环境的破坏，正常眼表菌群失调，真菌大量繁殖。不当使用激素会抑制组织的炎症反应，在治疗过程中不但无效，反而促使病情恶化。配戴隐形眼镜也是常见诱发因素。
氟康唑为新型三唑类高效广谱抗真菌药，对角膜有良好穿透性，半衰期为15～30min，为了保证药物与溃疡面持续接触，维持房水中有效抗生素浓度，需0.5h点眼1次。酮康唑为咪唑类，这些药物通过抑制微粒体P450酶的活性而影响真菌胞膜麦角固醇的合成，达到抗真菌的作用[3]。酮康唑能有效抗念珠菌、曲霉菌、镰孢霉菌，口服每天100～300mg，应用2～3wk。双氯芬酸钠是一种非甾体类抗炎药物，其作用为抑制环氧酶活性、阻断缓激肽、组织胺等的释放而起抗炎镇痛作用。辅以复方托品卡胺能够缓解痉挛、活动瞳孔避免粘连、减轻充血从而利于角膜炎症的恢复。氟康唑、酮康唑二者局部或全身应用提高药物渗透性，保持有效药物浓度，缩短了病程，降低角膜损害，是一种方便、有效、安全的治疗方法。必须指出的是，真菌性角膜溃疡发病后病程较长，荧光素完全不着色后短期内仍有复发的可能，应维持用药至少1～2wk。
溃疡面清创去除坏死组织, 清除部分病原, 利于药物渗入碘酊烧灼创面, 碘能氧化病原微生物原浆蛋白的活性基因, 并与蛋白的氨基结合而使其变性失活; 同时破坏酶蛋白, 有强大杀菌作用。治疗性角膜移植术可以彻底清除病灶,是治疗真菌性角膜溃疡的有效措施。本组5例显示治疗性角膜移植术用于真菌角膜溃疡穿孔患者,疗效显著,治愈率高。当药物治疗无效时就应果断采用手术治疗,对于濒临穿孔或已经穿孔的病例,如有适宜的角膜材料,则首选穿透性角膜移植术。因为真菌可垂直穿透角膜板层,并具有嗜后房性,因此穿透性角膜移植治愈率明显优于板层角膜移植。但随着显微手术精确度的提高,对于非全层浸润的病变(感染没有到达后弹力层者) ,只要术中将病变切除干净,板层角膜移植仍可获效果[4]。用结膜瓣遮盖术治疗真菌性角膜溃疡,具有经济、有效、易操作,溃疡愈合快,无排斥反应等优点。因结膜两端带蒂、血运良好、不坏死、覆盖的结膜瓣可提高药物的通透性。随着时间的延长,术后结膜上皮可转化为透明角膜上皮,病灶区仅留一层薄翳,视力有所改善[5], 因此在角膜供体来源严重缺乏以及条件有限的基层医院不失为一种经济有效的方法。
【参考文献】
1刘祖国. 眼表疾病学. 北京:人民卫生出版社 2003:383
2 王进达.角膜溃疡穿孔的临床治疗.国际眼科杂志 2006;6(5):11831185
3朱志忠.实用眼表病学. 北京:北京科学技术出版社 2004:172
4谢立信.真菌性角膜炎.中华眼科杂志 2003;39(10):638640 |
