【摘要】 目的：报告5例10眼LASIK术后3a以上再次手术时成功启开原手术瓣；2例2眼术后6a以上再手术启瓣失败。方法：成功10眼中术后最短为36mo，最长为45mo。再次术中靠手感体会原手术瓣边缘位置，再启开角膜瓣，在原有手术区上再次磨削。结果：最终成功整齐掀开原手术瓣10眼，瓣与基质床界面清楚无粘连，顺利施行再次激光磨削。2 眼寻找瓣边缘时有角膜上皮脱落。术后6a以上2 例启瓣失败。结论：LASIK术后3a以上再次手术仍能掀开角膜瓣。提示手术切开的角膜愈合在3a以上仍不能恢复原有的结构。术后6a无法启开原手术瓣，提示6a以上角膜完全愈合。
【关键词】 LASIK 再次手术 掀开原瓣
0引言
准分子激光角膜原位磨镶术（LASIK）在我国已有10多年的历史，由于屈光回退或手术欠矫、或患者自身屈光度数的进展，LASIK不可避免遭遇补充治疗。我院有1.6%的人需要再次手术［1］。
再次手术一般有两种方法，重新用微型角膜刀切出角膜瓣，或者掀开前次手术的角膜瓣。通常认为角膜手术后时间过长，如2a以上，原有手术切口已经完全愈合，再掀开原有的角膜瓣很困难，应采用重新切瓣的方式实施再次手术［2］。我们做再次手术时，掀开原瓣的时间一直以2a为界。200506/200602，由于有5例（10眼）虽然手术已超过3a，但不愿重新切瓣，故尝试用启开原手术角膜瓣的方式进行，均顺利成功的完成手术。而200710有2例曾手术6a以上患者因同样因素用同样方式启瓣，遭遇失败。现报道于下。
1对象和方法
1.1对象 共7例12眼再次手术。其中第6例患者第1次手术在外院进行，我院无术前角膜曲率资料；第7例患者曾在第1次手术后1a整以掀开原手术角膜瓣行再次手术，再次手术后6a整来院行第3次手术。所有患者手术前后的曲率及间隔时间如表1。见第1次手术后角膜曲率发生了变化，已经有6眼到了中华医学会规定的手术相对禁忌证范围［3］。前10眼中术后最短为36mo，最长为45mo。后2眼分别为81mo和72mo。术前检查按常规进行，确认再次切削后角膜基质床厚度不少于280μm（我院掌握的标准）。术前检查时，2眼角膜上隐约可看见原手术瓣边缘，10眼角膜完全透明，没有任何痕迹。
1.2方法 靠手感体会原手术瓣边缘位置，用作PRK手术刮上皮的膝状刀启开原手术角膜瓣一小口，再伸入用平衡液湿润的虹膜恢复器，摆动前行，到原角膜瓣边缘时轻轻的撕开与瓣相连的上皮，直至掀开整个角膜瓣，在原有手术区上再次行激光磨削。手术量设计、术前准备、磨削方式、术后复瓣、术后处理按常规进行。
表1 手术前后的角膜曲率及两次手术间隔时间（略）
2结果
术后3a再手术的5例10眼最终成功整齐启开原手术瓣，顺利施行再次激光磨削。术中见原有角膜瓣与基质床界面清楚、无粘连。其中2 眼在寻找瓣边缘时有角膜上皮脱落，术毕时戴接触镜。术后次日复诊取接触镜，见角膜上皮修复。其余8眼因准确的找到瓣缘，虽无上皮脱落，但启开的角膜瓣边缘不如微型角膜刀切的瓣整齐，主要是撕开的上皮不整齐，但不影响角膜瓣复位。5例再次手术后随访1a以上，10眼均达到再次术前最佳矫正视力。无上皮植入、上皮内生等并发症出现。术后6a以上的2例角膜均无任何角膜瓣痕迹，在右眼用上述手法反复寻找角膜瓣边缘告失败后，因角膜曲率符合手术要求，故在手术台上改为双眼以微型角膜刀制作角膜瓣。
3讨论
通常认为，启开原手术角膜瓣需要原有角膜瓣制作正常，两次手术之间时间少于2a。较之重新切瓣没有切瓣的风险。但是由于时间过长，角膜修复好，已经看不清瓣的边缘，启瓣时寻找角膜缘有一定困难，费时多，容易造成上皮脱落，术后患者疼痛。由于角膜瓣边缘不整齐（主要是上皮），加之手术找瓣时造成的上皮脱落，有上皮内生的危险因素。尤其是不能启开时只能放弃当日手术。最初我们刚接触再次手术时，即使间隔时间少于2a也曾有不能启开的经历［3,4］。 重新切瓣的选择因素有： 原手术角膜瓣制作缺陷，两次手术之间间隔较长。优点是角膜瓣制作整齐，角膜上皮不易缺损，手术时间短，术后修复快。 但重新切瓣也有缺点：（1）制作角膜瓣的所有并发症风险都存在。（2）手术使角膜曲率改变，主要是角膜中间的曲率变扁平，而周边的曲率改变小，因此按什么曲率选择吸环不易确定。比如本文病例中4眼角膜中央曲率低于39D，也即为中华医学会《临床基础操作规范》所规定的LASIK相对禁忌范围 ［5］ 。（3）原瓣和新瓣不可能重合，如果两次瓣相距近，容易发生碎瓣，夹层瓣，甚至高达44.4% ［6］；在做瓣下冲洗时，原来的瓣可能漂浮起来而改变术前检查的数据。因此再次手术只要原来制作的瓣没有缺陷，掀开原手术瓣在原有基质床上进行，可以避免再切瓣的风险。
启开角膜瓣的手术技巧主要靠手感觉角膜瓣边缘的缝隙，提示角膜经过3a多修复，虽然裂隙灯显微镜已经完全看不出痕迹，而事实这个缝隙不能被角膜基质纤维填充。LASIK术后3a再次手术仍能完整光滑的掀开角膜瓣，提示手术切开的角膜愈合3a以上仍不能完全恢复原有致密的结构。许多再次手术用掀开原瓣的方式进行的文章没有提及两次手术间隔的时间。在有间隔时间的报道中，陈跃国等［7］报道，平均为（7.1±5）mo，最长36mo，但未提到有多少例时间达36mo。王华等［8］报道最长为13mo，赫天耕等［9］报道为2～12mo，齐颖等［2］报道为2a之内。胡学斌提到有学者启开了长达5a的角膜瓣，但并非作者自己的病例，也没有提到出处。到底多长时间能完全修复，需要等待更多的病例报告。
如果能除外启开角膜瓣的手术技巧问题，LASIK术后6a再次手术不能掀开角膜瓣，提示手术切开的角膜愈合6a以上基本恢复原有致密的结构。本文的结果同时也提示对某些高危行业人士，LASIK手术对其存在着潜在的不安全因素。如需行手术矫正视力，应选择EpiLASIK或LASEK。或者在手术后6a以上从事此类工作更加安全。 |
