【摘要】 目的：探讨玻璃体切割术治疗儿童外伤性眼内炎的手术时机和疗效。方法：对103例(103眼)儿童外伤性眼内炎的致伤原因、致伤物、就诊时间、临床表现、治疗方式及效果进行回顾性分析。结果：眼内炎103眼(100%)控制，保存了眼球，86眼(83.5%)视力不同程度的提高，9眼(8.7%)视力无变化，8眼(7.8%)视力降低。结论：玻璃体切除术联合敏感抗生素的应用是治疗儿童外伤性眼内炎的有效手段。
【关键词】 儿童 外伤性眼内炎 玻璃体切除术 玻璃体腔注药
0引言
眼球破裂伤最严重的并发症是感染性眼内炎，是导致严重的视功能损害，眼球萎缩，甚至全眼球炎而需摘除眼球的少见凶险性致盲眼病［1］。本文报告103例儿童外伤性眼内炎的临床治疗观察，总结如下。
1对象和方法
1.1对象 200001/200706我院收治的儿童外伤性眼内炎患者103 例。年龄6～14岁，男61例，女42例，就诊时间48～72h。致伤物（爆炸伤28例28眼，木质器刺伤13例13眼、投石致伤22例22眼、锐器伤40例40眼）。合并眼球内金属异物26眼，非金属异物38眼。其中28例28眼角膜穿孔伤闭合。全部病例均有明显眼部表现为眼睑水肿、畏光流泪、眼痛、结膜充血水肿、角膜水肿，前房絮状渗出及积脓，有外伤性白内障。借助间接眼底镜无法看清眼底，通过眼部B超检查发现玻璃体进行炎性混浊可见强回声团。眼压正常或偏低。
1.2方法 手术方式主要有两种选择：(1)玻璃体腔注药，由于视网膜的内外屏障阻碍药物由血液渗透入眼后段，故玻璃体腔注药是眼内炎感染的首选用药途径。本文有12例12眼选择玻璃体腔注药术后（万古霉素1.0mg或庆大霉素0.2mg）观察24h后，眼部病情无明显改善，最终选择玻璃体切割术。(2)玻璃体切割联合玻璃体腔注药术治疗化脓性眼内炎得到公认，它有利于清除病原微生物及其毒素，去除玻璃体的膜状物避免引起视网膜脱离，便于取出眼内异物，处理已经产生的视网膜裂孔及视网膜脱离。同时玻璃体腔抽液采样进行微生物培养，可能更有利于玻璃体内抗生素的分布，术中灌注液中加入广谱抗生素及地塞米松。对于未闭合角膜穿孔伤清创缝合同时玻璃体切割术联合晶状体切割术、巩膜外加压环扎术。建立睫状体平坦部标准三切口，术中尽量切除炎性玻璃体，尤其是对睫状膜形成严重者、包括视网膜周边及基底部玻璃体。存在异物的根据异物大小由平坦部切口或扩大切口用异物镊摘出［4］。清除视网膜表面点片状脓苔，合并视网膜脱离则松解牵引使视网膜复位，有异物伴裂孔或锯齿缘解离者在激光下封闭，行硅油或C3F8等惰性气体填充。其中87例87眼硅油填充，16 例16眼C3F8惰性气体填充。
2结果
2.1视力及病原菌检查 眼内炎103眼(100%)控制，保存了眼球，86眼(83.5%)视力不同程度的提高，9眼(8.7%)视力无变化，8眼(7.8%)视力降低。病原菌检查：103眼中67眼涂片阳性（65.0%），有39眼细菌培养阳性(37.9%) 培养结果金黄色葡萄球菌21眼，表皮葡萄球菌10眼，大肠杆菌4眼，4眼为链球菌属，显示无菌生长10眼。细菌培养阳性率低，与送检测前全身及局部使用抗生素治疗有关，与送检方式、检测培养条件有关。
2.2并发症及处理 53例伴有视网膜脱离眼获得解剖复位。8眼术后1a出现复发性视网膜脱离，再次视网膜复位术后随访3～6mo，视网膜复位良好。继发性青光眼5眼，放出部分硅油及单纯滴眼液后眼压正常。
3讨论
外伤性眼内炎是严重致盲性急诊，对不同的人群采取相对应措施。做到其最大程度防范。首先，儿童外伤性眼内炎有其特点［3］（1）就诊迟：儿童受伤后无良好的应变能力和急救意识，导致延误诊治。存在基层医院部分治疗无效后转院，造成手术时机选择被动。（2）视功能损害严重：儿童眼组织脆弱，抵御外伤侵袭功能差。严重的炎症性反应不仅能损害视网膜、视功能，同时破坏睫状体、引起低眼压造成眼球萎缩。（3）愈后差：术后因角膜损伤，晶状体缺如、视网膜水肿出血影响视力恢复。儿童眼成纤维母细胞增殖活跃，玻璃体机化发生早、纤维机化膜致密，部分残留玻璃体后皮质机化易形成前部PVR，也是复发性视网膜脱离的主要原因。其次，大多数患儿到我院就诊时病情严重，玻璃体切割手术联合玻璃体腔注药治疗为首选方法,其优点［2］ (1)清除玻璃体内大量细菌及各种毒素,有利于控制微生物的繁殖和扩散,避免视网膜进一步损害。 (2)可减轻避免以后玻璃体机化可导致牵拉性视网膜脱离。(3)可直接自脓性玻璃体内取得标本，指导术后抗生素的选择。也是直接提供玻璃体内直接从灌注液给药的途径。(4)同时处理外伤性白内障，视网膜裂孔及视网膜脱离，避免多次手术损伤，最大限度恢复视功能。研究证实，眼外伤后，特别是玻璃体切割术后，由于血眼屏障的破坏，药物的眼内通透性增加，静脉用药能够在玻璃体内达到有效地治疗浓度，能够有效地预防外伤性眼内炎的发生，因此玻璃体视网膜手术是治疗外伤性感染性眼内炎的最有效方法。值得注意的是玻璃体切割视网膜手术时机的选择，一旦确诊感染性眼内炎应在24h内采取玻璃体切割联合玻璃体腔注药术，最低限度减少因感染因素造成的严重视功能损害，眼球萎缩，甚至全眼球炎的并发症。从而减少其造成儿童生理心理创伤［5］。
预后与感染病源、早期诊断，早期积极对症治疗有关。特别强调手术治疗，局部和全身大量应用抗生素，激素治疗的重要性。美国眼内炎玻璃体切割研究小组［6］认为玻璃体切除疗效与眼内炎的严重程度相关，而眼内炎的严重程度主要与病原微生物的毒力和持续时间相关。由于眼外伤本身引起的组织损伤所造成的眼内炎症反应，可能掩盖感染因素的存在，故未能及时诊断。由此看来早期诊断，早期治疗的患者是保证疗效的关键。此外，视力的恢复还与手术者的操作技巧有关，娴熟的操作技术在一定程度上可减少手术并发症。
总之，玻璃体视网膜手术是治疗外伤性感染性眼内炎的最有效方法。预防儿童外伤性眼内炎的发生，应加强对少年儿童的保护和教育，避免在易受眼外伤的环境中活动。早期诊断，及时有效的治疗是保存患眼、挽救视力的关键。
【参考文献】
1李绍珍.眼科手术学.北京:人民卫生出版社,1997:777778
2孙思勤,万川.玻璃体切割术治疗儿童外伤性眼内容炎临床疗效观察.临床眼科杂志,2001;(1):2324
3顾起宏,朱美玲.38例儿童外伤性眼内炎临床分析.眼科新进展,2004;24(2):158
4金中秋,王柏川,陈晓.玻璃体切割加巩膜扣带术治疗视网膜脱离.国际眼科杂志,2004;4(5):863864
5韩荣军,孙挥宇,梁天尉,张满红,勇志鹏.外伤性眼内炎玻璃体切除手术时机的选择和用药观察.国际眼科杂志,2006;6(5):11671169
6 The Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Microbiologic factors and visual outcome in the Endophthalmitis Vitrectomy Study. Am J Ophthalmol, 1996;122:830846 |
