【摘要】目的：探讨穿透性角膜移植联合眼前节重建术治疗效果的影响因素及预防方法。方法：采用穿透性角膜移植联合眼前节重建术对18例粘连性角膜白斑进行治疗，根据术后视力及移植片的透明成功率来评价疗效。结果：移植片的透明成功率为89%，视力提高16例，为89%。结论：穿透性角膜移植联合眼前节重建术是治疗粘连性角膜白斑的有效方法。
【关键词】 粘连性角膜白斑 穿透性角膜移植术 眼前节重建术
0引言
由于角膜的免疫赦免地位，角膜移植是众多器官和组织移植中成功率最高的，也是角膜盲患者复明的唯一手段。我们自200001/200612共完成穿透性角膜移植联合眼前节重建术18例，现总结如下。
1对象和方法
1.1对象 本组病例18例（18眼），其中男12例，女6例，年龄9～82（平均55.2）岁。16例为粘连性角膜白斑，它们的原发病为：碱烧伤5例，穿通伤5例，细菌性角膜溃疡3例，病毒性角膜溃疡3例。另外2例为大泡性角膜病变，白内障术后1.5a。全部病例视力低于指数/眼前30cm。眼部检查：结膜无明显充血，角膜白斑大小不等，其中5例碱烧伤，3例细菌性角膜溃疡的角膜浑浊区内可见较多新生血管。除2例大泡性角膜病变外，其余16例浅前房近达浅Ⅲ度，前房、晶状体及瞳孔均窥不见。
1.2方法 （1）术前常规降眼压，术前0.5h静脉点滴200g/L甘露醇250mL。（2）取新鲜湿房保存的供体角膜，植床大小7.0～7.5mm2，植片大小7.5～8.0mm2，植片较植床大0.5mm2。（3）术中仔细分离与角膜粘连之虹膜，1例碱烧伤合并白内障者，联合行ECCE术，1例穿通伤合并后发性白内障，联合行囊膜切开术。（4）100尼龙线作间断或连续缝合。（5）术毕用BSS或少许粘弹剂恢复前房。
2结果
2.1术后视力 随访6～48(平均15.3)mo，视力提高16例（占89%）：其中视力0.02～0.05为8例（占45%），0.05～0.3为6例（占33%）,2例视力达成0.4～0.5（占11%），2例视力无改变（占11%）。
2.2术后植片情况及并发症 4例于术后6～12mo发生角膜内皮型免疫排斥反应，经局部及全身使用糖皮质激素，全身加用环孢霉素A后，排斥反应得到控制。2例术后发生严重排斥反应，最终患者放弃治疗。
3讨论
角膜移植是利用异体的正常透明角膜组织，取代置换浑浊、病变的角膜组织，使患者复明或控制角膜病变，为目前同种器官移植中成功率最高的一种，是眼科中重要的复明手术之一。1906年Zirm报告第1例穿透性同种角膜移植，由于手术显微镜的问世，精细缝针缝线的发明，对角膜内皮细胞和对移植免疫的了解，近几年角膜移植已有巨大进步，眼部条件好的病例，移植片的透明成功率已达95%［1］，本组病例透明移植片成功率为89%。
影响透明角膜移植片主要因素有：（1）受体移植床的情况，包括患者的泪液及泪膜状态是否正常，角膜的新生血管是否存在及严重程度，角膜的厚度是否正常，角膜的内皮细胞功能是否正常或失代偿，有无眼前段病变。（2）患者的免疫状态。（3）引起角膜混浊的原发病变对移植片的影响。（4）患者的个人卫生、对手术后治疗的理解和合作程度对角膜移植预后的影响。本组病例中有3例出现排斥反应，1例为碱烧伤患者，众多的文献表明，泪液及泪膜状态对化学伤角膜移植的患者，是值得特别重视的问题 ［24］。1例为大泡性角膜病变，出现排斥反应的原因可能是角膜内皮功能太差及角膜太薄。1例为病毒性角膜溃疡，出现排斥反应的原因可能原发病的复发。
如何防治角膜移植术后免疫排斥反应，这是目前眼科界比较热门的话题，有学者认为与以下情况相关［5］：（1）组织配型。（2）减少供体抗原量。（3）抗免疫排斥药物的使用，包括糖皮质激素，环孢霉素A，FK506，基因工程药物等。（4）转基因治疗。组织配型目前还存在争论。本组3例出现排斥反应，2例经使用糖皮质激素、环孢霉素A后，排斥反应得到控制，我们认为术后的随访和患者对手术后治疗的理解和合作程度非常重要。
对于合并眼前节紊乱者，联合进行眼前节重建术，在前房形成时要注意粘弹剂，因为这类患者前房角、虹膜与晶状体之间的关系均有异常，很易引起术后眼压的升高，从而引起角膜植片的混浊。
【参考文献】
1李绍珍.眼科手术学.北京:人民出版社,1997:250
2冯春茂,陈家祺.眼化学伤患者角膜移植失败原因分析.中华眼科杂志,1994;1:278
3李福光,王荣光.穿透性角膜移植术治疗中晚期圆锥角膜疗效分析.眼科新进展,2007;27(3):208212
4汪敏,罗勤,朱莉,朱志忠.角膜移植病例病因和基本术式改良的分析.国际眼科杂志,2006;6(5):11811182
5牛小光.角膜移植术后免疫排斥反应的防治进展.中国实用眼科杂志,2003;4:245248 |
