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3讨论
手术后眼内炎发病率在0.1％左右［7］，虽然少见但往往对患者的视力造成致命的影响。一般认为，术后眼内炎的病原体主要是通过穿透性的手术切口进入眼内的。导致手术后眼内炎的细菌主要来源于患者的结膜和眼睑。Speaker等［1］用基因鉴定技术，把从眼内炎患者玻璃体分离出来的细菌与结膜和眼睑分离出来的细菌做比较，发现17例患者中有14例具有同源性，占82％。而在眼内炎玻璃体切除研究组(EVS) ［2］研究的420例术后眼内炎患者，经过玻璃体或前房水培养出的105例凝固酶阴性葡萄球菌中，71例（68%）经基因鉴定与结膜囊和眼睑细菌相同。 因此，理论上减少眼表细菌的数量能降低术后眼内炎的风险。
目前,还没有发现哪种药物能完全清除所有患者的眼表病原体。对于采用何种方法降低眼表细菌的数量也无统一认识。国外普遍认为手术前局部使用聚维酮碘能有效降低眼内炎的风险。聚维酮碘是一种快速有效的消毒剂，能杀死细菌、真菌、病毒、原虫、孢子等多种微生物。Apt等［3］的研究表明5g/L的聚维酮碘可以清除91％的结膜囊细菌。James等［4］报道术前用100g/L聚维酮碘冲洗结膜囊，结膜囊细菌培养阳性率从手术前的65％降低到手术后的16％。一项大样本的前瞻性研究显示,术前结膜囊点2滴50g/L聚维酮碘，术后眼内炎的发病率从0.24%降到了0.06%［5］。国外术前抗生素滴眼液联合聚维酮碘点眼作为预防眼科手术后感染的一种重要手段已被广泛应用。而我国以抗生素滴眼液联合庆大霉素等抗生素冲洗结膜囊为主［8］，虽然部分医生也在使用低浓度聚维酮碘作为降低眼表病原体的手段，但对其副作用存在顾虑。
本研究中，庆大霉素表现出了出乎意料的除菌效果，优于聚维酮碘。Maeck等［6］曾经报道，庆大霉素点眼1次/h,连续用10h，与用50g/L聚维酮碘冲洗结膜囊的除菌效果相似。分析庆大霉素效果较好的原因，可能是眼表细菌对其敏感性较高。山东眼科研究所一项报道显示由于临床使用庆大霉素越来越少，结膜囊细菌对庆大霉素的敏感性明显升高 ［9］。孙旭光等 ［10］也报道眼表常见葡萄球菌对庆大霉素的耐药性明显低于喹诺酮类抗生素。另外，本试验中庆大霉素是冲洗结膜囊，而聚维酮碘是点眼。Mino De Kasper等 ［11］的一项研究表明冲洗比点眼的方法效果更好。
在本研究中，无论50g/L进口聚维酮碘还是5g/L国产聚维酮碘，降低结膜囊细菌培养的阳性率效果都不是很理想。我们分析可能是由于在非麻醉状态下，聚维酮碘明显的眼部刺激症状影响了它们的效果。比如患者不自主的眨眼、揉眼等动作可能会把位于睫毛、眼睑等部位的细菌重新带入结膜囊。 因此，本研究对聚维酮碘的疗效还不能提供有力的证据。
聚维酮碘的副作用是我们极为关心的。国外大量研究表明结膜囊内使用适当浓度的聚维酮碘是安全的。 早在1970年，Hale ［12］观察了2 000例术前用5g/L聚维酮碘30mL冲洗结膜囊的患者，没有发现任何副作用，包括结膜充血加重，上皮缺损、点状上皮剥脱或角膜水肿。Wille ［13］评价了白内障手术前使用聚维酮碘对角膜水肿和内皮细胞的影响，发现聚维酮碘不会对起角膜造成危害。遗憾的是文章中没有提及使用的强度。尽管如此，他们仍然一致主张聚维酮碘点眼后5min左右冲洗干净，以免发生潜在的副作用。国内有报道术前用50g/L聚维酮碘（有效碘5g/L）点眼可引起角膜水肿和上皮剥脱，但可很快恢复，无其它严重的不良后果［14］。以上研究均是基于手术中的观察，手术中患者眼睛处于麻醉状态，无法观察到患者的不适症状，而且由于手术对局部组织的损伤，也无法观察眼部充血的改变。动物试验中就发现使用10％的聚维酮碘后兔眼角膜会出现水肿，3h后会自动消失，没有其他不良反应［15］。蒋劲等 ［16］也报道高浓度（>50g/L）的国产聚维酮碘引起兔眼角膜水肿，而建议临床使用5～10g/L聚维酮碘。我们没有查阅到有关人体的眼部非麻醉状态下聚维酮碘不良反应的报道（国外一医生个人经验发现非麻醉情况下结膜囊内使用聚维酮碘会引起眼部的刺激症状）。在我们的研究中，无论是50g/L进口聚维酮碘滴眼液，还是5g/L国产聚维酮碘，均可引起一定的眼部刺激症状，但没有影响视力的改变。5g/L国产聚维酮碘的眼部刺激症状明显低于50g/L进口聚维酮碘，说明5g/L国产聚维酮碘安全性高于50g/L进口聚维酮碘。在国外50g/L聚维酮碘滴眼液广泛应用的情况下，我们认为5g/L国产聚维酮碘结膜囊使用也应该是安全的。 本研究同时也提醒我们， 结膜囊内使用聚维酮碘时，首先要点用局麻药，以消除患者的不适症状； 另外，使用后要及时冲洗掉（大约5min）,以避免其潜在的不良作用。
由于手术后眼内炎能导致严重的后果，各国的眼科医生们一直在不断努力，以期能将其减少到最少程度。抗生素一直以来都是预防眼内炎的主力军，但是抗生素的广泛使用，由此造成的耐药性问题成了世界性难题［17］。人们一直在寻求一种经济、有效、广谱、低耐药性的药物来预防术后感染的问题, 因此聚维酮碘成为人们的青睐。我们的研究表明5g/L国产聚维酮碘结膜囊内使用的安全性不比50g/L进口聚维酮碘滴眼液差， 因此可以在临床推广使用。但对其疗效还需进一步研究。
【参考文献】
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11 Mino de Kaspar H, Chang RT, Singh K, Egbert PR, Blumenkranz MS, Ta CN. Prospective randomized comparison of 2 different methods of 5% Povidoneiodine applications for anterior segment intraocular surgery. Arch Ophthalmol,2005;123(2):161165
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13 Wille H. Assessment of possible toxic effects of polyvinylpyrrolidoneiodine upon the human eye in conjunction with cataract extraction: an endothelial specular microscope study. Acta Ophthalmol (Copenh),1982;60(10):955960
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17曾树森,吴晓梅,宋建,曾昌洪,刘盛春.正常结膜囊细菌培养397例分析.国际眼科杂志,2007;7(1):117120 上一页 [1] [2] |
