3讨论

    青光眼为一种多因素视神经病变，主要病理损害是视网膜节细胞（retinal ganglion cells, RGCs）凋亡与坏死，继而引起视神经萎缩[9,10]。青光眼的病理损害往往与由于房水流出阻力增加导致的眼内压增高有关，但眼内压并非青光眼损害的唯一因素。目前对于青光眼的治疗主要针对眼压增高采取降眼压眼药或滤过手术等。但单纯控制眼压并不完全能够阻止视网膜节细胞的凋亡与视神经的萎缩。一项关于眼压控制的长达17a的双盲随机对照临床试验表明，经噻吗心安降压治疗仍有较大比例患者视野损害加重，视野的疗效与安慰剂对照组比较无统计学意义[11]。显然在有效控制眼压的同时，如何有效保护和恢复青光眼等眼病的视网膜视神经病变患者的视功能，即视神经保护的问题，是青光眼临床和基础研究的重点。

    中药对改善青光眼视神经轴浆流、视盘微循环状况、抑制视网膜节细胞的凋亡及保护视功能方面具有明显优势。中医理论认为肝主藏血，“肝受血而能视”，“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之”，视觉功能与肝肾关系密切，因此，一些医家治疗青光眼视功能损害侧重于滋补肝肾[12,13]，但这方面的研究相对较少，应加强用滋补肝肾类中药提高青光眼视功能的现代研究。为此我们选用具有滋补肝肾、养阴生津，清肝明目功能的中药复明片为研究对象，观察其对青光眼视功能的改善作用。

    良好的对照和视功能评价手段是评估中药有效性的必要方法。甲钴胺片是一种内源性的辅酶B12，在由同型半胱氨酸合成蛋氨酸的转甲基反应过程中起重要作用。可参与脑细胞和脊髓神经元胸腺嘧啶核苷的合成，促进叶酸的利用和核酸代谢，且促进核酸和蛋白质合成作用较氰钴胺强。能促进神经轴突运输功能和轴突再生，对药物引起的神经退变具有抑制作用，可以促进卵磷脂合成和神经元髓鞘形成。能使延迟的神经突触传递和神经递质减少恢复正常。临床常用于视神经等周围神经病变的治疗，我们以此为阳性对照药。

    青光眼作为一种视神经变性性疾病，通过活体视功能的损害评价，明确其病变过程，评价药物治疗或其它干预效果非常重要。多焦视网膜电图技术（mfERG）和共焦激光扫描眼底镜（CSLO）是近年来出现的从功能和形态多方面评价视功能的检测技术。已被越来越多的用于青光眼的临床和基础研究。由于这类视神经变性疾病通常有地形图的改变，因此视网膜反应的局部变化对于诊断和治疗非常重要。mfERG的工作原理使其可以在短时间内获得多个局部的视网膜电图。近来有研究[14,15]发现，开角型青光眼患者的一阶反应的3D地形图与视野灰度图分布相似，一阶反应总波形与视野平均敏感度呈正相关、与平均缺损呈负相关；高眼压症者mfERG的一阶、二阶反应(second orderkernel)大大低于正常者，二阶反应较一阶反应减弱显著，而黄斑较周边减弱显著； 青光眼和高眼压患者mfERG一阶反应P1波反应密度低于正常人，其波峰时无明显延长。

    海德堡视网膜断层扫描仪（heidelberg retina tomograph, HRT）是德国海德堡公司研制生产的一种共焦激光扫描眼底镜，它采用的是670nm的激光光源，对视网膜进行256×256像素的连续32个层面的扫描。与传统的视乳头检查方法比较，HRT能较好地获取视乳头结构诸参数，并能对视乳头结构参数进行追踪观察，尤其适用于对大杯和早期青光眼患者的密切随访，对早期POAG作出诊断，跟踪青光眼的病情发展，是定量分析视乳头结构参数的较先进的检测手段之一。

    我们以mfERG和HRTⅡ做为中药复明片疗效评价指标，结果显示：中药复明片治疗组患者mfERG N1波1环的振幅密度明显提高，与甲钴胺片对照组相比差异具有统计学意义（P <0.05），5环的振幅密度与治疗前相比明显提高（P <0.01），与甲钴胺片对照组相比差异明显（P <0.05）。复明片治疗组P1波1，2，5环的振幅密度均明显提高，与治疗前相比差异具有统计学意义（1环P <0.05；2，5环P <0.01），振幅密度的改善与甲钴胺片对照组比较差异具有统计学意义（P <0.05）。中药复明片组治疗后视乳头盘沿面积（mm2）、视杯容积（mm3）、平均RNFL厚度（mm）有改善，与甲钴胺片对照组比较差异具有统计学意义（P <0.05），RNFL截面面积（mm2）与治疗前比较明显增大（P <0.01）。

    总之，中药复明片对开角型青光眼患者具有较好的疗效，可以明显改善患者mfERG的振幅密度及患者视乳头部分结构参数，mfERG和HRT可以做为评估其有效性的敏感方法。

   【参考文献】

1 Lim A. The challenge of Glaucoma. Asian J Ophthalmol ,2000;2:3-5

2秦大军,张义平.复方丹参液对晚期青光眼术后增视作用的临床研究.中西医结合眼科杂志,1998;16(2):74-75

3徐新荣,蔡丰英.葛根素对慢性高眼压兔眼视神经轴浆流影响的实验研究.中国中医眼科杂志,1997;7(1):3-6

4刘杏,周文炳,葛坚.川芎嗪对原发性开角型青光眼患者的治疗作用..眼科新进展,1999;19(4):224-226

5韦企平,张守康,接传红.灯盏花注射液为主治疗眼底病临床观察.中国中医眼科杂志,1999;9(1):34-35

6严宏,陈隆,朱宝义,哈文静,李养军.HRT-II在青光眼随访中的应用.国际眼科杂志,2006;6(3):635-636

7张莉,朱英.视网膜神经纤维层检查在青光眼早期诊断中的应用.国际眼科杂志,2005;5(4):724-726

8张莉,贝尔提·哈地尔,朱英.视网膜神经纤维层检查在青光眼早期诊断中的应用分析.国际眼科杂志,2004;4(6):1048-1051

9 Quigley HA, Nickells RW, Kerrigan LA, Pease ME, Thibault DJ, Zack DJ. Retinal ganglion cell death in experimental glaucoma and after axotomy occurs by apoptosis. Invest Ophthalmol Vis Sci ,1995;36(5):774-786

10 Kerrigan LA, Zack DJ, Quigley HA, Smith SD, Pease ME. TUNEL-positive ganglion cells in human primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol ,1997;115(8):1031-1035

11 Heijl A, Bengtsson B. Long-term effects of timolol therapy in ocular hypertension:a double -masked,randomized trial. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol ,2000;238(11):877-883

12彭清华,罗萍,李传课,袁劲松,郭友林.青光安颗粒剂对抗青光眼术后患者作用的临床研究.中国中医眼科杂志,1997;7(3):151-154

13罗正容,王永葆.复明片治疗青光眼疗效观察.中西医结合眼科杂志,1994;12(1):4-6

14 Chan HH, Brown B. Pilot study of the multifocal electroretinogram in ocular hypertension. Br J Ophthalmol ,2000;84(10):1147-1153

15刘瑞珏,严良,张茂英,陆豪.高眼压和青光眼的多焦视网膜电图表现.眼科新进展,2001;21(4):292-293

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