【摘要】 目的：探讨用自体角膜瓣封闭角膜穿孔，联合板层角膜移植治疗边缘性角膜溃疡穿孔的临床疗效。方法：对17例（17眼）不同病因引起的边缘性角膜溃疡穿孔患者行自体角膜瓣填垫及板层角膜移植，术后对植片愈合、虹膜前粘连、继发青光眼、视力、免疫排斥反应进行观察。 结果：随访3～12（平均6）mo，所有患者植片透明，未见排斥反应，层间积液2例至术后1mo吸收，前房轴深正常，虹膜粘连于角膜穿孔处3例，无继发青光眼。随访>3mo，视力较术前提高12眼，无进步5眼。结论：板层角膜移植联合自体角膜瓣填垫是治疗边缘性角膜穿孔的有效方法。
【关键词】 角膜瓣; 板层角膜移植术; 角膜穿孔
Lamellar keratoplasty combined with lamellar corneal autograft in treatment of paracentral corneal perforation
Ting Ma, Ling Wang, BinLiang Zhu, ChangNing Zhang, Jie Wu, XiuPing Zhu
Department of Ophthalmology, the First Hospital of Xian City, Xian 710002, Shaanxi Province, China
AbstractAIM: To study the clinical result of combined lamellar corneal autograft with lamellar keratoplasty in the treatment of paracentral corneal perforation.
METHODS: Lamellar corneal autograft combined with lamellar keratoplasty were preformed in 17 patients (17 eyes) with different etiology. Postoperative evaluation included the healing of corneal graft, intraocular pressure, anterior chamber depth, vision and immune rejection and so on.
RESULTS: The average followup time was 6 (from 3 to 12) months. All the grafts were clear and the intraocular pressure was normal, 2 cases of double chamber disappeared 1 month after operation, 3 cases of iris synechia. The average vision of 12 cases was elevated.
CONCLUSION: Lamellar corneal autograft combined with lamellar keratoplasty is an effective method for treating paracentral corneal perforations.
KEYWORDS: corneal flap; lamellar keratoplasty; corneal
perforation
Ma T, Wang L, Zhu BL, et al. Lamellar keratoplasty combined with lamellar corneal autograft in treatment of paracentral corneal perforation. Int J Ophthalmol(Guoji Yanke Zazhi) 2008;8(11):22542255
0引言
边缘性角膜变性，周边部角膜溃疡常易致周边性角膜溃疡穿孔，目前的治疗方法可以为：大直径的穿透性角膜移植术，或眼前节重建术，易恢复正常眼前段结构，但免疫排斥反应几率高。结膜瓣遮盖，羊膜覆盖，生物胶粘合，治疗性、软性接触镜等临床效果不确切。板层角膜移植是手术适应证，但单纯行板层角膜移植术后容易出现层间积液(双前房)，且不能很好解决虹膜嵌顿于角膜穿孔处。故我院对自2007/2008年17例（17眼）边缘性角膜溃疡穿孔患者，行自体角膜瓣填垫穿孔区联合板层角膜移植术，临床观察有较好的效果，现将结果报告如下。
1对象和方法
1.1对象 本院2007 01/2008 05收治边缘性角膜穿孔患者17例（17眼），男9例，女8例，年龄45～62（平均54.6）岁，病程4～24（平均8）mo。引起角膜穿孔病因如下：边缘角膜变性9例，病灶位于边缘的单纯疱疹病毒性角膜溃疡6例，外伤1例，胬肉切除术后1例。17眼术前视力指数～0.1，眼压T1，角膜穿孔直径<4mm。
1.2方法 植床制备原则:(1)周边病变范围<1/2象限，尚未累及角膜中央5mm范围的患者，制备新月形、<3/4象限的面包圈形等形状的植床，尽量包括所有病变角膜组织。(2)病变范围>1/2象限，或者病变累及角膜中央5mm范围的患者，行全板层角膜移植。借助环钻在角膜上做出规则的划痕，保险刀片板层剖切植床。并行自体角膜基质瓣的制作，去除角膜上皮，从穿孔远端植床较厚处开始剖切，到穿孔区边缘为止。角膜瓣比穿孔区边缘大1mm，先从远离穿孔区提起角膜瓣，潜行剥切至大约离穿孔区1mm处停止，将剥好的角膜瓣逆向翻转，覆盖于角膜穿孔区之上，不用缝线缝合固定。采用干燥保存板层角膜复水后，制作与植床一致的板层角膜移植片。植片与植床10 0尼龙线间断对位缝合。正常的角膜缘做切口行前房穿刺，注入平衡盐溶液，观察穿孔口是否密闭，前房能否恢复正常以及嵌顿的虹膜是否复位，仍存在虹膜前粘连或者虹膜嵌顿，用玻璃酸钠轻柔地将虹膜同角膜分离，如粘连不能解除，不强行分离，以免粘弹剂进入角膜层间。术后处理按板层角膜移植术后常规[1]。术后对视力、角膜植片愈合情况、眼压、前房深度、虹膜粘连、免疫排斥反应等进行观察。
2结果
术后随访3～12mo，17例植片成活，原发病控制，无排斥反应，层间填垫自体角膜瓣无移位。术后出现层间积液2例，最迟至术后1mo吸收。前房轴深正常，虹膜粘连于角膜穿孔处3例。无继发性青光眼发生。随访>3mo，术后视力较术前提高2行及以上8眼，2行以内4眼，不提高5眼。
3讨论
感染、免疫反应、变性、外伤、手术等多种原因引起的角膜溃疡穿孔，治疗的方法很多，包括穿透性角膜移植、眼前节重建术、氰基丙烯酸醋生物胶粘合、羊膜移植、自体结膜瓣覆盖、角膜接触镜和板层角膜移植等[2]。角膜移植手术是保存眼球结构完整性的重要手术方法，并有可能增进或保留视力。但周边部角膜溃疡穿孔行穿透性角膜移植，如果行小植片偏中心穿透移植，则容易导致免疫排斥反应并影响视力恢复;如果行大直径的移植，则发生排斥反应的可能性更大。另外，穿透性角膜移植要求具有内皮活性的角膜材料，在角膜穿孔这种紧急情况下很难找到这种材料。单纯生物胶粘合剂可以阻止穿孔，但是不能解决角膜溃疡的问题，且生物粘合剂诱发新生血管向角膜生长，增加术后免疫排斥反应[3]。结膜和羊膜覆盖以及角膜接触镜都只能起到暂时封闭穿孔的问题，处理不当则延误病情，严重者引起眼内感染，失去手术时机，使眼球不能保存。如有报道多层羊膜移植治疗角膜溃疡性穿孔，治疗较小的角膜溃疡性穿孔是有效、安全的,但此方法术后角膜溃疡是瘢痕愈合[4]，且有羊膜溶解而溃疡未愈的可能[5]。除应用一种手术方式解决周边角膜溃疡穿孔，亦有联合手术的报道：如羊膜移植联合结膜瓣遮盖治疗角膜溃疡穿孔[6]，结膜瓣遮盖术影响视力及外观，引起角膜新生血管化，后期角膜移植排斥率高；部分板层角膜移植联合层间羊膜填垫术治疗穿孔性角膜溃疡[7]；板层角膜移植、层间角膜填垫治疗角膜溃疡穿孔[8]，这两种术式中，羊膜及层间填垫的角膜均为异体材料，增加排斥反应的几率。 于是出现改进后的术式， 自体角膜瓣翻转联合板层角膜移植治疗边缘性角膜穿孔在临床中的应用[9]，此术式中采用自体角膜瓣，减少异体材料与房水的接触，但自体角膜瓣用11 0缝线深层固定，增加角膜瓣对合稳定性，但深层缝线存留加重炎症反应，诱发角膜新生血管生长。所用板层角膜为新鲜供体，材料来源受限，所含活性成分多，抗原性较保存材料强。 本术式中所用无水氯化钙硅胶干燥脱水保存角膜片行板层治疗行角膜移植术，不受材料来源限制，复水后透明，且抗原性低，术后排斥率低[10]。本术式采用自体角膜瓣填垫角膜穿孔处，自体角膜与房水接触，减少前房免疫反应的诱发，降低排斥反应的发生。自体角膜瓣为带蒂角膜瓣，不用缝线进行深层固定，减少缝线诱发的角膜新生血管及排斥反应。并术后常规给予10g/L环保霉素及激素点眼，本组病例中在术后平均6mo随访中未见排斥反应发生。
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