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2结果
2.1 植片排斥反应
术后3～5d，角膜植片轻度浑浊，以后逐渐透明。在随访期间，用保存角膜植片移植的63眼中，有8眼（12.7%）角膜植片出现不同程度水肿，新生血管长入。用新鲜角膜植片移植的53眼中，有15眼（28.3%）角膜植片上皮水肿、混浊，角膜厚度增加，透明度下降，出现内皮排斥线和新生血管，经应用冲击量的地塞米松静脉滴注，局部抗生素、激素眼液及环孢霉素A眼液滴眼等方法治疗，基本得到控制。两组的角膜植片排斥反应率的差异有显著性（χ2= 4.409，P<0.05）。
2.2并发症
新鲜角膜移植组术后20d～2mo内均有不同程度的球结膜混合充血水肿，前部葡萄膜反应。保存角膜治疗组术后浅前房2眼(3.2%)、虹膜前粘连1眼(1.6%)、继发青光眼2眼(3.2%)；新鲜角膜治疗组术后浅前房11眼(20.8%)、虹膜前粘连8眼(15.1%)、继发青光眼6眼(11.3%)。两组的并发症发生率的差异有显著性（χ2= 23.108，P<0.01）。
3讨论
角膜移植术后的排斥反应是导致角膜移植失败的主要原因。常规穿透性角膜移植术5a的排斥反应发生率20%～30%［1,2］，而大植片穿透性角膜移植术属于高危角膜移植，排斥率可高达65%以上［3］。
穿透性角膜移植成功与否的关键因素包括以下几个方面：（1）角膜植片的大小：角膜植片的直径过大（>8.5mm）时，不仅易发生排斥反应，而且会造成前房角损害［4］，造成术后浅前房、虹膜前粘连、继发青光眼的发生率增高。但也有以下优点［5］：1)清除病灶较为彻底；2)可提供更多的有活性的内皮细胞；3)光学效果好；4)美容效果好。考虑用植床带周边后板层的方法对大植片穿透性角膜移植术进行改良，以减少或避免相应并发症，保持其优点。（2）角膜植床的情况：研究表明角膜移植术后免疫排斥的发生率与角膜植床的血管化程度呈正相关，术前角膜血管化程度越严重，术后发生排斥反应的时间越早，发生率越高，愈后也越差［5］；在我们随访的病例中也证实这点，感染性角膜溃疡和碱烧伤的病灶周围新生血管和炎症反应最重，其术后发生排斥反应的几率大大增加。（3）供体角膜内皮细胞的情况：大量临床研究显示，角膜移植术后内皮型免疫排斥反应最多见，对植片的损伤最严重（53.8%）［6］。所以我们用失去内皮功能的保存角膜行一期穿透移植可能会降低排斥反应的发生率，延长植片的存活时间。（4）移植术后房水的抗免疫原性也起很大作用。
我们采用保存角膜联合植床带周边后板层大植片穿透角膜移植术，它本身有两大优势。其一，保存角膜的内皮层已经失去功能，大大减少了由于供体角膜内皮型抗原引起的免疫排斥反应，延长植片的存活时间。因为角膜移植后角膜内皮细胞的免疫原性最强，在体液免疫和细胞免疫中分别占角膜总免疫原性的70.75%和62.11%［7］。而且在角膜组织的保存期间，一些骨髓源性的树突状细胞和郎汉氏细胞在角膜的数量会下降。这些细胞的减少可能降低免疫排斥反应和延长角膜植片存活时间。这已经在小鼠活体模型中得到证实［8］。Simon等［9］也发现高危角膜移植患者接受保存7d或7d以上的角膜植片较接受新鲜植片明显延长植片的存活率,显示角膜的保存可减少排斥反应的发生,在高危角膜移植患者尤为明显。Ardjomand等［10］提出延长角膜保存时间可降低HLADR抗原性,并证实角膜在Optisol液、MK 液和器官保存液贮存3d后，HLADR 抗原性下降,角膜朗格汉斯细胞减少,随着贮存时间延长HLADR抗原的下降更为明显,降低了排斥反应的发生率。所以，对于临床上常见的角膜溃疡、碱烧伤、大泡性角膜炎、角膜白斑等病变范围较大、侵润程度较深，植床炎症反应较重或有新生血管，必须做大植片穿透移植的患者，采用失去内皮功能的保存的角膜植片进行一期穿透移植可降低排斥反应的发生率，延长植片的存活时间。其二，需要大植片角膜移位者，由于炎症或其它原因，房角已存在功能性或器质性改变，术后炎症反应会加重小梁网滤过功能的负担，致眼压升高，常并发继发性青光眼。且眼压升高会导致移植片内皮受损，导致移植片混浊；延迟处理会导致视神经萎缩而失明，严重性仅次于免疫排斥反应［11］。有学者认为手术过度切断了角膜后弹力层，使得对房角的支撑的减弱，小梁网塌陷萎缩，房水排出障碍，导致眼压升高［12-14］。同时植片直径过大会造成前房角损害［5］，造成术后浅前房、虹膜前粘连、继发青光眼的发生率增高。通过植床带周边后板层的方法，减轻了对前房角的影响，前房恢复快，由于植床的板层活瓣作用，使创口密封严密，注入前房的空气及液体不易溢出，容易确实地重建前房，从而减少了因为前房迟复而引起的术后浅前房、虹膜前粘连、虹膜脱出、继发性青光眼等并发症，同时也减少了由这些并发症引起的植片混浊。另外，植床带周边后板层的穿透角膜移植的植孔外口大，内口小可以加强伤口的水密性，有助维持前房，植片边缘不与前房接触，故可避免虹膜与植片粘连，在一定程度上减少了排斥反应的发生。
综上所述，我们建议在须行大植片（≥8.5mm）穿透角膜移植的患者（如病变范围较大的真菌性、细菌性或病毒性角膜溃疡、角膜化学烧伤、大泡性角膜炎、角膜白斑等）或存在与植片衰竭相关的高危因素（角膜血管化、再次移植、无晶状体眼、人工晶状体眼、虹膜前或虹膜后粘连［15］等）的患者，一期手术应用保存的角膜联合植床带周边后板层移植，可以降低移植后植片的免疫排斥发生率，大大减少术后并发症的发生，延长植片的存活时间。待一期移植稳定后，再在角膜中央行小植片新鲜角膜穿透移植术以提高视力，提高患者的生活质量。
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