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3讨论
双眼视觉是动物由低级到高级发展过程中，对认识环境的一种高级的最完善的适应表现。观察外界物体时每只眼睛的视网膜都形成一个单独的视像，这两个视像所引起的神经冲动传到大脑的视皮质，经大脑的综合作用形成单一物象，这就是双眼单视。融合是指将双眼视网膜对应点上的物像综合为一个完整的印象，即在视界圆上成像。融合是出生后逐渐发育起来的视功能。在观察一个立体物像时，由于双眼相距一定距离，所以双眼从不同角度看此物体在左右眼视网膜上分别感受着完全不同的刺激，形成双眼视觉上的差异，即双眼视差。双眼视差提供了物体之间的相对深度信息，是产生立体视觉的生理基础。双眼视差以神经兴奋的形式传到大脑皮质，产生立体视觉[1]。立体视觉分为精细立体视觉和粗略立体视觉，前者为黄斑中心凹的功能，后者为视网膜周边的功能。黄斑中心凹在出生后不久就形成，以后视锥细胞不断向中心凹处密集。斜视患者因为双眼视轴不平行，必将产生复视和混淆视，从而产生单眼的黄斑部抑制、视网膜异常对应等变化，导致立体视觉丧失，尤其是精细立体视。正常人远近立体视机制的内涵不完全相同。远立体视双眼不使用调节和辐辏，是静态条件下的立体视。而近立体视具有晶状体调节、辐辏和瞳孔反应参与，是动态反应下的立体视。后者有眼球运动参与，现代研究认为，在视觉系统形觉、色觉和眼球运动是三个平衡独立的信息处理通道。由此可见，大脑视区对远近立体视差的处理不完全相同[2]。因此对于术后立体视的情况不能仅单一地评价远或近立体视。本文用同视机法检查远立体视，用Titmus立体检查图检测近立体视，术后远近立体视恢复情况不一。立体视觉的定量检查方法分为两大类，一种是随机点立体图，如颜少明随机点立体视图、TNO立体视检查法、Frisby检查、随机点E检查及Lang立体视觉检查图。另一种是非随机点立体图Titmus，Writ，Reindeer偏振图。国内比较常用的是颜少明随机点立体视图，国外常用Titmus立体图[3]。后者操作简便容易理解，适合于儿童使用，因此我们选择Titmus立体视检查结果作为我们评价近立体视的指标。但Titmus有单眼线索，我们检查时使交叉视差变成非交叉视差来减少试验误差，减少假阳性率的发生，结果可靠性好。
同视机I级功能称为同时视，即两张不同的画片可以同时被双眼看到。当双眼物像被大脑皮质中枢融合为一时的状态，称为重合点。重合点的存在说明静态融合功能存在。当双眼可同时看到象笼而能在一点上重合时，我们认为双眼有I级功能，既有同时视又有融合功能，因此将同视机I级重合功能以上者都认为具有融合功能，即同视机II级功能[4]。我们的研究显示所有有I级功能的患者都具有II级功能，但是如果在正常融合功能建立之前患者就出现斜视，则可能不能恢复正常的融合范围。斜视患者尽管丧失立体视觉，但仍存在异常的粗略的感觉和运动融像功能，在眼位矫正后能恢复部分立体视，倘若患者失去了感觉融像，则不再有立体视觉[5]。本研究中大部分斜视患者术后都能建立I，II级功能，而III级功能立体视则较前两者差。许多证据表明先天性内斜视患者生来就存在融合机制的缺陷[6]，妨碍所有患者双眼中心凹融合功能及50%周边融合功能的形成。后天性内斜视常在18mo～3岁间发病，出生2a内发生的斜视偏斜时间>2mo未治疗，正常双眼中心凹融合则可能不能恢复[7]。PrattJamposky等[8]的研究结果显示，无论斜视大小，内、外斜视患者均存在半视野抑制，内斜视的视网膜抑制位于鼻侧，而外斜视位于颞侧。内斜视的抑制往往深于外斜视。Fawcett等[9]报道调节性内斜视眼位矫正后75%患者不能获得正常的立体视觉，认为与高AC/A和斜视病程长有关系，内斜视往往存在屈光异常以及屈光不正或屈光参差性弱视，术前需矫正屈光并治疗弱视，病程往往较长，而且部分患者存在高AC/A值，影响立体视功能恢复，因此术后立体视尤其是精细立体视觉恢复差。而外斜视包括间歇性外斜视和恒定性斜视，间歇性外斜视看近时使用辐辏常使眼位保持正位，而且间歇性外斜视以集合不足型多见，恒定性外斜视起病后部分患者有间歇阶段，因此外斜视患者对立体视破坏轻，术后远近立体视情况均较内斜视患者好。内斜视为15～20△时，斜眼物像落在生理盲点上，黄斑抑制不深，术后容易恢复正常视网膜对应，而对应点离黄斑越远，抑制越深，恢复视网膜功能越困难。小度数的共同性外斜视以间歇性外斜视为主，因而两组病例远立体视术后恢复无差异。先天性外斜视与恒定性外斜视斜度则往往>40△。大度数斜视以正常视网膜对应为主，发生异常视网膜对应的少，而小度数患者发生异常视网膜对应者多。异常视网膜对应说明两眼具有极大的融合力。斜视度数越大，抑制越深，双眼视觉难恢复，斜视度数小，发生视异常网膜对应，因为具有较大的融合力，因而易于恢复双眼视觉[10]。所以小度数斜视术后立体视恢复较大度数好。大度数内斜视因为单眼深度抑制及没有中心融合而难以恢复立体视，因此术后远近立体视觉均比外斜视患者差。
综上所述，斜视影响双眼视功能的正常发育，双眼视觉与我们的工作生活息息相关，立体视觉和深度知觉丧失会使患者生活中遇到很多困难，许多需要精细目力的工作均不能涉及，因此在我们进行斜视治疗应重视功能治愈率，把握好最佳的手术时机，同时应重视斜视术前治疗，为日后建立和维持健全的双眼视功能提供良好的条件。Birch等[11]对婴幼儿内斜视患者研究表明早期手术获得良好的立体视是因为减少了斜视的病程，而不是在视觉成熟早期获得眼位的矫正。因而要获得良好的双眼视功能应该在发病后早期手术，缩短病程，以提高功能治愈率。为患者的工作生活提供良好的视觉条件。
【参考文献】
1王玲,王淮庆.儿童双眼视觉三级功能研究现状与进展.国际眼科杂志 2007;7(3):796798
2刘玉华,颜少明,徐锦莉,等.间歇性外斜视的远近立体视觉.中国斜视与小儿眼科杂志 1995;3(3):112114
3 Zanoni D, Rosenbaum AL. A new method for evaluating distance stereoacuity. J Pediatric Ophthalmol strabismus 1991;28:255
4卢玮.先天性上斜肌麻痹患者双眼视功能情况.眼科 2001;10(1):4446
5王光霁.双眼视觉学.北京:人民卫生出版社 2004:20
6 PrattJohnson JA. 18th annual Frank Costenbader lecture fusion and suppression: development and loss. Am J Pediotr Ophtholmol Strabismus 1992;29:(1):411
7 PrattJohnson JA, Barlow JM. Binocular function and acquired esotropia. Am Orthopt J 1973;23:5259
8 PrattJohnson JA, Macdonld AL. Binocular vision field in the strabismus. Am J Ophthalmol 1976;11(1):3741
9 Fawcett SL, Birch EE. Risk factors for abnormal binocular vision after successful alignment of occommodative esotropia. J AAPOS 2003;7(4):256262
10王予伟，杨华，孔德兰,等.共转性内斜视手术后重建立体视觉的临床观察.新乡医学院学报 2002;19(5):369370
11 Birch EE, Fawcett S, Stager DR.Why does early surgical alignment improve stereoacuity outcomes in infantile esotropia? J AAPOS 2000;4(1):1014
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