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3讨论
3.1鉴别诊断
眼眶海绵状血管瘤是眶内常见的良性肿瘤，可发生于眶内任何部位, 以肌锥内居多，临床表现多为无痛性渐进性眼球突出，当肿瘤压迫眶尖时，常引起视力下降。对于肌锥内OCH，首先应注意与球后有包膜的肿瘤鉴别,较常见的有:(1)视神经胶质瘤;(2)视神经鞘脑膜瘤;(3)神经鞘瘤。视神经胶质瘤多发生于幼儿，且视力较早受损，CT示沿视神经生长的梭形肿块影，视神经孔及颅内常受波及。视神经鞘脑膜瘤多发生于40岁以上的中年女性，多数有四联症，CT示包绕视神经生长的腊肠形肿块, 肿瘤强化显著, 有双轨征。神经鞘瘤可发生在除视神经以外的眶内任何神经, 肿瘤影可位于肌锥外, 其边缘清楚, 密度均质性, 可有坏死囊变区。对于肌锥外OCH，需要与静脉性血管瘤、静脉曲张鉴别，后者在阻断颈静脉回流时，眼球突出度可有明显增加，其CT表现为边界不清的不规则肿块;另外，有学者认为眼眶海绵状血管瘤一般无钙化，静脉性血管瘤、静脉曲张常有钙化，静脉石形成[2]。
目前对OCH进行定性诊断可用B超[3,4]或用99m Tc标记红细胞闪烁扫描[5,6]。由于OCH组织学改变由大量血管窦组成，血管窦之间为纤维组织间隔，这种特殊的组织学特点超声图像较典型且有特异性，准确率达95%以上[3]，并且操作简单，花费少，因而一般首选B超检查；但其定位差，而水平及冠状位CT可以弥补这一点，因而对于大多数患者，B超加CT检查就足够了。但肿瘤延及眶尖与周围结构关系不清的患者，超声无法显示，MRI可以帮助明确肿瘤与视神经、神经管、眼外肌关系,并且能显示肿瘤是否到颅内。
3.2治疗
治疗包括手术治疗和观察。由于OCH生长慢，对于较小的、无症状的肿瘤，可定期随访[7]。手术治疗有多种路径。对于位置较浅的OCH，均可采用前路开眶手术摘除；对于球后OCH，有两种选择：经结膜前路开眶摘除肿瘤或外侧开眶术。结膜前路开眶摘除肿瘤具有以下优点：微创，术后组织反应轻,外观又不留或只有很少的瘢痕，手术时间较短。外侧开眶术因为要锯开眶外侧壁，术后组织反应较重，但手术野暴露好，如遇出血容易止血，不容易损伤眼外肌及影响视力，对于大的肿瘤，也容易完整摘除。在我们的报道中，对于87例球后肿瘤，术前用B超结合CT，定性明确，及定位位于肌锥前1/2，与视神经无明显粘连的肿瘤，且肿瘤横径<2.5cm,先试行结膜前路开眶摘除肿瘤，如摘除困难，改用传统的外侧开眶术，其中有33例球后肿瘤采用结膜前路开眶摘除肿瘤，28例顺利摘除肿瘤，5例术中发现暴露不充分，出血较多，瞳孔有散大的迹象，改行外侧开眶术。其余采用传统的外侧开眶术，均取得了良好的效果。
3.3手术并发症
本组病例并发症有皮肤瘢痕（84/127），上睑下垂（16/127），眼球运动障碍（外转受限21/127），视力受损（12/127），瞳孔散大（9/127）。84例由于采用外侧开眶术或眶缘切口，都有皮肤瘢痕,但随访6～12mo变得不明显，2a左右基本消失。上睑下垂及眼球运动障碍（外转受限）发生率较高且主要发生在外侧开眶术后，我们分析主要是由于组织水肿或肌肉挫伤引起，经用糖皮质激素治疗，随访1～2mo恢复。视力受损较少，仅有12例视力较术前下降2行且都发生在高视力的病例，分析其原因，对于视力较好者，肿瘤一般未压迫视神经，但可能与视神经有粘连，分离过程中造成了视神经的挫伤；而视力较差者，视神经受压是主要原因，摘除肿瘤，解除压迫，因而在低视力患者，术后视力都有不同程度的提高。要预防这些并发症，我们认为：第一，术前要严格掌握前路开眶及外侧开眶的适应证，有关这方面的报道较少，对于球后肌锥内OCH，我们采用的前路开眶指针是：定性明确，定位位于肌锥前1/2，肿瘤横径<2.5cm,且与视神经无明显粘连的肿瘤，先试行结膜前路开眶摘除肿瘤，若术中出血多，暴露困难，或瞳孔有散大迹象，不应存侥幸心理，应改行外侧开眶术。第二,术前CT虽发现肿瘤与眶尖存在黑三角，但肿瘤与眶内球后段视神经关系紧密，宜用外侧开眶术；肿瘤位于内直肌与视神经之间且位置靠后，宜用外侧开眶加内侧结膜切口。第三：眶尖OCH与视神经粘连重，不容易全部摘除时，可行大部分切除，再随访。
【参考文献】
1宋国祥.眼眶病学.北京:人民卫生出版社1999:135141
2 Harris GJ,Jakobiec FA.Cavenrnous hemangiorna of the orbit. J Neurosurg 1979;51(2):219228
3宋国祥.眼眶病学.北京:人民卫生出版社1999:494
4颜建华,韩姬,吴中耀,等.眼眶海绵状血管瘤的CT和彩色多普勒超声诊断分析.中国实用眼科杂志2003;21(10):787789
5 Ki WW, Shin JW, Won KS, et al. Diagnosis of orbital cavernous hemangioma with Tc99m RBC SPECT. Clin Nucl Med1997;22(8):546549
6 Sayit E, Durak I, Capakaya G, et al. The role of Tc99m RBC scintigraphy in the differential diagnosis of orbital cavernous hemangioma.
Ann Nucl Med2001;15(2):149151
7 Scheuerle AF, Steiner HH, Kolling G, et al. Treatment and longterm outcome of patients with orbital cavernomas. Am J Ophthalmol2004;138(2): 237244
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