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3讨论
经瞳孔温热疗法目前主要应用于治疗老年黄斑变性，脉络膜黑色素瘤[15]， TTT亦可作为放射敷贴治疗的辅助治疗。其优点是可以轻易到达眼后节，加快缩小肿瘤组织，减少对周围正常组织的破坏。作为恶性肿瘤的治疗方法，其治疗后组织坏死的深度及治疗机制，尚需要进一步研究。我们的研究通过对TTT治疗后的人脉络膜黑色素瘤病眼进行检查，发现在激光斑照射的肿瘤部位，最外层可见大片湿性坏死区，其内组织细胞结构消失，这表明温热疗法本身可由于热效应导致局部黑色素肿瘤的直接坏死。中间为干性坏死区，干性和湿性坏死区域可以达到1.5mm深度。在干性坏死区及其下方的肿瘤组织中，可见大量凋亡染色阳性细胞及巨噬细胞侵入。这表明TTT治疗中瘤细胞凋亡和细胞坏死共同存在，同时伴随巨噬细胞的吞噬作用。与传统激光不同，TTT传送的热能可使眼底温度升高至45～60℃，这一温度不至于象激光光凝那样，引起细胞的即刻坏死，而是首先导致细胞膜的损害，蛋白质变性，染色质破坏以及细胞生化功能的紊乱等，数小时及数天后，才发展为坏死。故我们认为对于小的肿瘤组织，只要TTT光斑可以覆盖，会收到较好的效果。但TTT治疗后1wk，我们发现激光斑基底部肿瘤组织可见局部毛细血管明显扩张，我们认为可能是由于热效应刺激毛细血管反应性扩张。国外文章报道[6]，TTT治疗失败眼，7例中有5例发生巩膜外转移， 在这5例中，B超仅发现1例。我们发现的TTT治疗后肿瘤基底部毛细血管扩张有可能是加速巩膜外转移的原因之一，应该引起重视。所以，对于TTT治疗后的肿瘤眼尤其是瘤体较大的需二次治疗的肿瘤眼要密切观察随访。对于早期巩膜外转移，由于B超不宜发现，会对患者造成危险，所以病例的选择应该非常慎重。我们认为对于恶性肿瘤，最好选择一次激光治疗就可以覆盖并摧毁瘤体的眼进行治疗，这样会增加安全性。这一治疗技术与肿瘤转移的关系尚需要进行多中心大样本的研究。
总之，我们发现TTT治疗脉络膜黑色素瘤可以直接摧毁肿瘤组织，引起肿瘤细胞的坏死，及肿瘤基底部瘤细胞的凋亡，同时促进吞噬细胞侵入。但TTT激光治疗后可以引起光斑下方肿瘤组织毛细血管扩张，有可能会加重巩膜外转移，这一点应该引起重视。
【参考文献】
1 Stoffelns BM. Tumor regression and visual outcome after transpupillary thermotherapy (TTT) for malignant choroidal melanoma. Klin Monatsbl
Augenheilkd 2006;223(1):7480
2 Spire M,Devouassoux MS,Kodjikian L, et al . Primary transpupillary thermotherapy for 18 small posterior pole uveal melanomas. Am J Ophthalmol 2006;141(5):840849
3 Desjardins L, LumbrosoLe Rouic L, LevyGabriel C, et al. Combined proton beam radiotherapy and transpupillary thermotherapy for large uveal melanomas: a randomized study of 151 patients. Ophthalmic Res 2006;38(5):255260
4 Kiratli H, Bilgic S, Sylemezoglu F, et al. Peripheral subretinal pigment accumulation following transpupillary thermotherapy for choroidal melanoma. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2008;39(1):6062
5 Aaberg TM Jr, Bergstrom CS, Hickner ZJ, et al. Longterm results of primary transpupillary thermal therapy for the treatment of choroidal malignant melanoma. Br J Ophthalmol 2008；92(6):741746
6 Zaldivar RA, Aaberg TM, Sternberg P Jr, et al. Clinicopathologic findings in choroidal melanomas after failed transpupillary thermotherapy.
Am J Opththalmol 2003;135(5):657663
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