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6炎症反应与糖尿病视网膜病变
在DM患者、动物模型视网膜细胞中以及高糖培养的细胞中，可以检测观察到炎症相关因子以及炎症反应特征，现在越来越多的学者认为，DR是一种慢性的微量的炎症反应。白细胞停滞引起微血管无灌注，使视网膜缺血，是促炎症反应的重要因素，加重DR[35]。高血糖引起血管内皮细胞表达ICAM1异常增加，可以和中性粒细胞和单核细胞表面的CD18相结合，促进白细胞停滞的发生，这是白细胞停滞重要条件[36]；另外血小板的激活和栓塞可以引起内皮细胞的凋亡[37]，加重血管内皮损伤。NFκB是一种重要的促炎症基因转录的调节因子，在DR中周细胞和血管内皮细胞中表达增加[38,39]，促进炎症的发生，可以上调细胞内的诱生型一氧化氮合酶（inducible nitric oxide synthase,iNOS）[40]，引起细胞内ROS的增多，使细胞内的环氧化酶（cyclooxygenase,COX）水平增加，特别是COX2可以引起前列腺素和VEGF增加[41]，血管通透性增加和白细胞停滞，内皮细胞死亡以及TNFα水平增高[42]。VEGF也是一种促炎症反应因子，是血管通透性增加和后期新生血管形成的重要原因。这些可以揭示，炎症反应在DR的发生发展中起着重要的作用，而且是一个复杂的多因素共同参加的过程。
7细胞因子与糖尿病视网膜病变
随着现代细胞分子生物学的发展，细胞因子和细胞表面相关分子在DR中的作用已经被广泛的关注和研究，提示在DR的发生发展过程中细胞因子和细胞黏附分子（CAM）都起着不同程度的作用。
VEGF是血管内皮细胞促有丝分裂素具有增加血管通透性的生物特性[43]，在胎儿时期VEGF对血管的发生极为重要，在出生后水平下降。生理状态下VEGF呈低水平表达状态，对于维持血管的功能是必要的。在DR中，细胞和体液中VEGF的含量高于正常水平。VEGF增高，引起毛细血管通透性改变，造成BRB破坏，引起视网膜渗出，出血及视网膜黄斑水肿，诱导血管生成素（Angiogenin）生成增加，协同促进视网膜新生血管的形成，造成视力损害[44]。VEGF还可以诱导血管内皮细胞高表达ICAM1，引发白细胞停滞，加重视网膜缺血缺氧，形成恶性循环[15]。Poulaki等[45]试验证实胰岛素样生长因子（in sulinlike growth factors,IGF1）可以上调视网膜色素上皮细胞内VEGF mRNA的表达，提示IGF1在DR的发展中起着一定的作用。IGF1在缺氧引起的视网膜新生血管形成中起着重要的作用，呈现剂量依赖关系[46]，垂体切除术使体内生长激素和IGF1水平下降，可以减缓和抑制DR向PDR的进展速度。在DR中，高糖和缺氧使眼内色素上皮细胞衍生生长因子(pigment epitheliumderived factor , PEDF)水平下降。PEDF是眼内重要的神经和血管保护因子，可以对抗VEGF所引起的血管通透性增高[47]；Dawson [48]证实PEDF可以呈剂量依赖性的抑制视网膜和脉络膜新生血管的形成；另外PEDF具有抗氧化作用，可以对抗氧化应激引起的视网膜损害。
8小结
通过上述各种机制假说可以看到，DR发病机制非常复杂。DM引发的高血糖是公认的始动因素，使视网膜细胞的结构和功能发生变化，从而导致一系列的病理生理变化，在这个过程中，有多种途径和多种因素共同参与，且各种途径之间相互作用，相互影响，最终致使DR的发生发展。近年来，有学者认为在DR中，视网膜神经细胞病变早于微血管病变，使DM早期就出现神经细胞凋亡现象和神经胶质细胞的功能异常[49]，这些发现可以使人们对DR有了更深入的认识，提示早期把血糖控制在正常水平内，对于DR的防治有着及其重要的作用[50]。DR的发病机制至今已有了深入的认识，但是其具体机制尚未清楚，有待于进一步深入的研究，为临床治疗DR提供依据和有效的方法。
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