2 讨论

    从本组白内障术后视力观察：0.3～0.5居多,占53.0%,而0.6～1.0和0.1～0.25次之,分别为19.4%,影响白内障手术视力恢复的因素很多,但主要有以下几点。

    2.1 散光 切口是引起角膜散光变化的主要因素,即切口越长,散光越大,切口距角膜缘的距离则呈负相关[2],本组手术源性不同程度的散光有222眼,占70.5%,最大散光达500度,伤口逐渐愈合后稳定在400度。所以，改进切口减少散光,是ECCE+IOL手术获得良好裸眼视力的关键。本组病例在作切口时是从弧形切口逐步过渡到隧道切口的,这可能是散光较重的原因之一。通过对本组病例的观察体会：在手术操作熟练后切口越做越小，而且在充分游离核的同时，做晶体层分离，剩下硬核一般在6～7mm的切口便能顺利娩出，作角巩膜缘前1mm的横切为入口的角巩膜缘隧道到透明角膜内0.5mm进入前房(内大、外小)的切口。既利于娩核，又利于术后视力恢复。在对切口进行缝合时要稍稀松，对于密闭较好的切口只缝合1～2针。如不缝合，有可能因揉眼或眼球受挤压时出现渗漏、虹膜脱出等。

    2.2 角膜变性 本组手术源性角膜变性有2眼,均未恢复到有用视力,与伴有玻璃体脱出、反复娩核、器械多次进出前房有关,因为手术操作时间长，使角膜内皮受损伤，导致角膜内皮部分功能丧失，最终发生角膜水肿及失代偿[3]。对本组的观察体会:弧形较大切口“挤压”娩核较小切口用晶体圈娩核对角膜内皮损伤小，但前者对切口缝合要求高，否则术后散光大。因此，要提高医生的手术的熟练程度，根据自己的经验和习惯选择最佳手术方案，在出现了娩核困难和处理玻璃体脱出时一定要充分利用黏弹剂，留足操作空间，保护好角膜内皮。

    2.3 晶体移位 本组4例中有2例为晶体左右移位,其边缘已达小瞳孔缘,对视力恢复影响较大(<0.25),1例为晶体半夹持状态，即1/3 IOL边缘位于虹膜前面，其矫正视力0.4，均未做处理。1例术中植入人工晶体旋转时用力不当悬韧带断裂、后囊膜破裂、人工晶体移位,在取出人工晶体的过程中不慎掉进玻璃体,受条件限制未取出玻璃体内人工晶体,未再植入人工晶体,1周后矫正视力0.2,3个月后矫正视力0.25,在鼻侧散大的瞳孔缘后方玻璃体内可见人工晶体袢,因眼球很稳定未做任何处理,以后未再复诊。

    2.4 后囊膜 (1)后囊膜破裂:在本组病例中,术中后囊膜破裂64眼,约占20.3%,其中,9眼是在娩核时发生,因切口小而核大未能及时扩大切口反复娩核所致,49眼是在吸皮质时发生,多伴有术中眼压偏高及浅前房,2眼是术中助吸器出现故障所致,4眼在植入晶体时发生,主要是旋转晶体不慎所致。 发生后囊膜破裂者多数在术后前几天视力恢复都不太理想,因几乎都合并玻璃体脱出,眼内操作时间延长,眼部反应较重,但在1～2个月后视力逐渐恢复,在9眼前房型IOL病例中,有1例外伤性白内障患者,术后裸视达0.9。因此，术中后囊膜破裂时医生不要紧张,应尽量控制破孔的扩大,正确处理好脱出的玻璃体,回复圆瞳孔,对较大的后囊膜破口植入前房型IOL,同样能获得有用视力[4],正因为前房型人工晶体的应用，不免强植入后房型人工晶体，减少了人工晶体位置异常的并发症。在我科所做的9例前房型IOL中无一例发生青光眼。当然，术前准备好器械，软化眼球，术中应仔细操作，尽量减少并发症,以植入后房型人工晶体为最佳生理位置。(2)后囊膜混浊:本组57眼,占18.1%,其发生原因与患者年龄、术中皮质的清除及术后炎症反应等情况有关，轻度混浊对视力恢复影响不大,重者YAG激光效果好。

    2.5 眼底病 本组9眼,其中视神经萎缩3眼(合并青光眼2眼)；眼底出血2眼(均合并糖尿病)；黄斑变性3眼；网脱2眼,发生在手术后1～4个月，均做了玻璃体切割手术，但视力恢复都不理想。因本组多数为成熟期或过熟期白内障,术前无法看清眼底,条件受限未常规做眼电生理和眼B超，并发性眼底疾病占多少也无法统计。但球后注射麻药时,影响视功能的并发症,如严重的球后出血、眼球穿通伤、损伤视神经、视网膜血管阻塞等[4]，以及术毕结膜下注射庆大霉素、地塞米松通过切口进入眼内引起视网膜毒性反应等均时有报道,应引起重视。

    2.6 应重视术前全身和眼部检查 对于条件差者，术前确定应急方案，术中引起高度警惕，术后密切观察病情变化。对于糖尿病患者术前尽量控制血糖在正常范围，只要患者眼部情况好，手术中高度重视，大部分患者术后效果都好，本组病例中合并糖尿病14例中有8例均达到了脱残的有用视力(6例恢复了较好视力)，而另6例低视力中有4例均有不同程度的眼底改变及较重的眼底出血。外伤性者，根据伤情及受伤部位不同，术后转归完全不一样，而本组并发性(多为色素性)和合并青光眼者术后视力恢复均不理想，应值得注意。315眼病例中无一例眼内炎及暴发性脉络膜出血等发生。

    从本组病例看，以成熟期或过熟期白内障居多,约占88%,术后低视力者，除术中、术后并发症较多外，与术前全身及眼部条件较差有关，在手术操作逐渐熟练及向小切口发展的后期较前期的术后视力明显提高。总之，ECCE+IOL手术，除了熟练操作外，还需从改进切口、减少并发症等方面着手，特别是近些年来的小切口非超声乳化人工晶体植入术克服了常规角膜缘大切口的弊端,最大限度地减小术后散光,该术式操作简单、易掌握，术中安全，不需特殊设备和器械，术后视力恢复快，手术费用低，患者易于接受，在没有超声乳化仪的基层医院也可以开展，值得临床推广[5]，可使更多白内障患者获得良好视力。

     【参考文献】

    1 何守志.眼科显微手术.北京:人民军医出版社,1994,243-284.

    2 陈均.3.5cm角膜缘隧道切口囊袋内手法碎核人工晶体植入术.中国实用眼科杂志,2004,2:161.

    3 王言纯.人工晶体植入术后角膜水肿43例分析.中国实用眼科杂志,2005,4:397-398.

    4 姚克.复杂病例白内障手术学.北京:北京科学技术出版社,2004，156-158,186-187.

    5 戴棉棉.老年性白内障小切口非超声乳化人工晶体植入术的临床效果.中国实用眼科杂志,2005,4:435.

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