３  讨  论

　　３．１  新鲜羊膜上皮在结膜眼表移植后的存活时间

　　羊膜是胎盘的最内层，由５层结构组成，即上皮层、基底膜层、结缔组织层、纤维母细胞层和海绵层。羊膜上皮是一层单层立方上皮，其中不含杯状细胞和其他呈ＰＡＳ阳性的细胞。研究表明，保存羊膜（上皮细胞已死亡）可促进杯状细胞在其上的生长和分化，保存羊膜上杯状细胞是正常对照的１０倍以上［６］。因此可以认为，如果羊膜植片表面上皮存在但又能发现杯状细胞长入时，也即意味着羊膜上皮已被宿主眼表上皮（含杯状细胞）所取代。反之，如果羊膜表面上皮完整，但又没有杯状细胞侵入，细胞形态也和结膜上皮细胞不同时，可以认为：羊膜上皮还是存活的。本研究的临床观察可以证实羊膜表面上皮的存在及连续性，根据其印迹细胞学有无发现杯状细胞的实践，我们可以推测：新鲜羊膜上皮可以在移植后成活２周甚至３个月之久。在我们的所选病例中，即使是可能有杯状细胞减少和眼表上皮鳞状化生的陈旧性眼表烧伤病例中，亦在术后不同时间段发现羊膜上有杯状细胞的侵入，这也反证了羊膜可促进杯状细胞的生长和本研究推论依据的正确性。

　　３．２ 新鲜羊膜上皮移植后存活的影响因素

　　羊膜上皮原本的营养主要是通过胎盘中的羊水来供应的。当将其移植在眼表面后，这些羊膜上皮的生活环境发生了很大的改变。移植后的羊膜上皮的营养则主要靠眼局部的泪液来直接供应，当然其下羊膜基质也是其生存的基地。而羊膜基质是直接和移植床的巩膜或残存角膜基质相接触。因此，从理论上说，羊膜上皮移植床区的各方面条件的改变，如移植床的微环境、眼表泪液量和成份的改变等，都可能对其存活时间产生的影响。

　　从本研究的结果可以看出，羊膜上皮在不同状态的眼表存活时间不同。尽管本研究中的所有入选病例都是静止期患者，应该说在这些患者的眼表不存在临床上可观察的明显炎症反应。但在陈旧性眼表烧伤者中，还是发现羊膜上皮存活的时间明显短于翼状胬肉和蚕蚀性角膜溃疡的患者。这就说明：眼表植床的微环境状态也直接影响了新鲜羊膜上皮的存活。因为大量的临床实践都表明，尽管碱烧伤患者眼表面似乎处于静止状态，但其实其局部的损伤性慢性炎症甚至是免疫性炎症总是迁延反复，持续时间最少在１年以上［７］。

　　另一方面，在本组病例中，同样是碱烧伤患者，其中２眼泪液分泌功能正常者在术后２月、而另６眼伴有干眼症的患者则在术后２周就能发现杯状细胞。而且在其他泪液分泌量正常的患眼手术后３月羊膜上皮仍然存活。这就说明，受移植眼的泪液状态也会直接影响羊膜上皮的存活。

　　尽管有研究认为羊膜上皮不表达ＭＨＣ抗原甚至移植在眼表和眼前房内也不引起急性免疫排斥［３，８，９］，从本文的临床观察来说亦未发现有急性的新鲜羊膜排斥现象，但尚不能完全排除羊膜上皮的存活时间是完全由于生存环境的改变，还是同时具有一定程度的抗原性［１０］。况且，在我们的病例中几乎都应用了激素或ＦＫ-５０６滴眼液，这些药物也抑制可能微弱的对羊膜上皮的免疫排斥。

　　３．３  羊膜上皮在眼表重建中的意义和可能的作用机制

　　眼表上皮的完整性对眼表炎症的发展有重要的意义。完整的眼表可能避免角膜和结膜胶原的暴露，同时调控其下的基质合成，以减轻炎症［１１］。新鲜羊膜由于直接移植完整的上皮，这对于促进眼表迅速安静非常有好处，特别是在急性期的眼表重建中，如急性化学伤和热烧伤患者［１２］。另外，在存活的羊膜上皮由于其还可产生更多的活性成份（如ＩＬ-１拮抗剂）而发挥更加积极的作用。羊膜上皮不能在眼表面长期存活的事实也同时提示我们：若患眼合并眼表干细胞缺乏时，在进行眼表重建手术时应注意保护残存的眼表干细胞，必要时要进行角膜缘干细胞移植。具体说来，如在行结膜眼表重建时，应注意尽量保留睑缘和穹窿部球结膜，以保存结膜干细胞。在行角膜眼表重建时，若有大范围的角膜缘缺乏，应联合角膜缘移植。

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