【摘要】  探讨改良巩膜隧道小切口劈核技术在硬核性白内障非超声乳化手术中的意义。【方法】 １１２例（１２１眼）Ⅳ～Ⅴ级硬核性白内障采取改良手法劈核行巩膜隧道小切口非超声乳化摘除人工晶体植入手术，回顾性分析了手术中劈核情况、术后视力及手术并发症。【结果】 １０５眼一次劈核成功，１６眼劈核后底部未完全分离但出核时分成两瓣顺利娩出。术后两周视力大于０．３者９８眼，大于０．１者１１３眼，术后轻度角膜水肿２５眼，中度角膜水肿１３眼。【结论】 硬核性白内障小切口非超声乳化手术中应将硬核分成两部分，使直径变小后再娩出，改良手法劈核无需特殊器械、操作简便、安全实用。

    【关键词】  小切口 硬核性白内障 劈核技术

　　Ａｂｓｔｒａｃｔ： 【Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ】 Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｎｕｃｌｅａｒ ｍａｎｕａｌ-ｃｈｏｐ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ｍｏｄｉｆｉｅｄ ｗｉｔｈ ｓｍａｌｌ ｉｎｃｉｓｉｏｎ ｉｎ ｎｏｎ-ｐｈａｃｏｅｍｕｌｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｈａｒｄ ｃａｔａｒａｃｔ．  【Ｍｅｔｈｏｄｓ】 Ｉｔ ｗａｓ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｉｎ １１２ ｃａｓｅｓ （１２１ ｅｙｅｓ） ｏｆ ａｇｅ-ｒｅｌａｔｅｄ ｃａｔａｒａｃｔ ｗｉｔｈ ｎｕｃｌｅｕｓ ｉｎ ｇｒａｄｅ ＩＶ～Ｖ ｉｎ ｎｏｎ-ｐｈａｃｏｅｍｕｌｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｎｕｃｌｅａｒ ｍａｎｕａｌ-ｃｈｏｐ ｔｈｒｏｕｇｈ ｓｃｌｅｒａｌ ｔｕｒｎｅｌ ｉｎｃｉｓｉｏｎ． Ａ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ ｗａｓ ｃａｒｒｉｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ ｏｆ ｓｐｌｉｔｔｉｎｇ ｃｏｒｅ， ｐｏｓｔ-ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｖｉｓｕａｌ ａｃｕｉｔｙ ａｎｄ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ． 【Ｒｅｓｕｌｔｓ】 Ｔｈｅ ｎｕｃｌｅｉ ｏｆ １０５ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｔｗｏ ｓｅｃｔｉｏｎｓ ｗｉｔｈ ｎｕｃｌｅａｒ ｍａｎｕａｌ-ｃｈｏｐ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ａｔ ｏｎｅ ｔｉｍｅ， ｉｎ ｔｈｅ ｏｔｈｅｒ １６ ｅｙｅｓ， ｔｈｅ ｂｏｔｔｏｍ ｏｆ ｔｈｅ ｎｕｃｌｅｉ ｗａｓ ｎｏｔ ｔｏｔａｌｌｙ ｉｓｏｌａｔｅｄ ａｔ ｏｎｅ ｔｉｍｅ， ｂｕｔ ｉｔ ｗａｓ ｃｏｍｐｌｅｔｅｄ ｗｈｅｎ ｔｈｅ ｎｕｃｌｅｕｓ ｗｅｒｅ ｅｘｔｒａｃｔｅｄ． Ｔｈｅ ｐｏｓｔ-ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｖｉｓｕａｌ ａｃｕｉｔｙ ｏｆ ９８ ｅｙｅｓ ｗａｓ ｏｖｅｒ ０．３ ａｎｄ １１３ ｅｙｅｓ ｏｖｅｒ ０．１ ｔｗｏ ｗｅｅｋｓ ｌａｔｅｒ． Ｍｉｌｄ ｐｏｓｔ-ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｒｎｅａｌ ｅｄｅｍａ ｈａｐｐｅｎｅｄ ｉｎ ２５ ｅｙｅｓ ａｎｄ ｍｏｄｅｒａｔｅ ｐｏｓｔ-ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｒｎｅａｌ ｅｄｅｍａ ｉｎ １３ ｅｙｅｓ．  【Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ】 Ｎｕｃｌｅａｒ ｍａｎｕａｌ-ｃｈｏｐ ｗｉｔｈ ｓｍａｌｌ ｉｎｃｉｓｉｏｎ ｉｎ ｎｏｎ-ｐｈａｃｏｅｍｕｌｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｈａｒｄ ｃａｔａｒａｃｔ ｃａｎ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ ｄｉｖｉｄｅｄ ｔｈｅ ｎｕｃｌｅｉ ｉｎｔｏ ｔｗｏ ｓｅｃｔｉｏｎｓ ｗｈｉｃｈ ｃａｎ ｂｅ ｅｘｔｒａｃｔｅｄ ｍｏｒｅ ｅａｓｉｌｙ， Ｍａｎｕａｌ-ｃｈｏｐ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ｍｏｄｉｆｉｅｄ ｃｏｕｌｄ ｂｅ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｗｉｔｈｏｕｔ ｓｐｅｃｉａｌ ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔ． Ｉｔ ｉｓ ｑｕｉｃｋ， ｓａｆｅ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ．

　　Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ： ｓｍａｌｌ ｉｎｃｉｓｉｏｎ； ｈａｒｄ ｃａｔａｒａｃｔ； ｍａｎｕａｌ-ｃｈｏｐ

　　虽然随着白内障摘除人工晶体植入手术技术的提高，白内障超声乳化手术因其切口愈合快、术后散光小及视力恢复快等优势已成为白内障手术的主流方向，但是，对于Ⅳ、Ⅴ级硬核性白内障采用超声乳化手术因其术后严重角膜水肿影响复明效果，而采用小切口非超声乳化手术方式是一个合理的选择。日本学者Ｍｏｍｏｓｅ和Ａｋａｒａ曾报道巩膜隧道小切口手法劈、碎核技术［１］。我们在２００４年９月至２００７年１０月对硬核性白内障采用改良的劈核技术进行小切口非超声乳化摘除人工晶体植入手术取得了较好的复明效果，现将结果报道如下。

　　１ 材料和方法

　　１．１ 临床资料

　　１１２例１２１眼硬核性白内障全部为老年性白内障，其中男性４８例５２眼，女性６４例６９眼，年龄６６ ～ ９３岁，平均７６岁，眼部进行视力、光定位及色觉检查和散瞳裂隙灯检查了解晶体核情况，Ｂ超检查排除严重玻璃体混浊及视网膜脱离，术前视力在光感到眼前指数之间，采用Ｅｍｅｒｙ分级法全为Ⅳ级棕色核和Ⅴ级棕褐色或黑色核。

　　１．２  手术方法
 
　　按白内障手术常规作术前准备，复方托品酰胺眼药水充分散瞳，丁卡因眼药水表麻，开睑器开睑，作上直肌固定缝线，沿上方角膜缘剪开球结膜，巩膜面烧灼止血，上方角膜缘后１．５ ｍｍ作长约７ ～ ８ ｍｍ反眉状１／２厚度巩膜隧道切口，到角膜缘前１．５ ｍｍ平行虹膜平面进入前房，在主切口左侧作透明角膜辅助切口，前房内注入粘弹剂，连续环行撕囊或开罐式截囊，约６．５ ～ ７．０ ｍｍ大小，扩大切口使内切口大于外切口，小心水分离，轻压晶体核下方使上方翘起脱出囊袋，顺时针旋转晶体核，不必全部旋入前房内，向晶体核后方及前方注入粘弹剂，右手持晶体圈小心伸至晶体核后方托住晶体核，左手从辅助切口伸入劈核刀或人工晶体定位沟，双手配合使晶体核分为两半，分次托出晶体核，双腔管抽吸残余皮质，植入人工晶体，匹罗卡品缩瞳，注水形成前房，切口不缝合，如切口自闭不良或前房不稳定时间断缝合１～２针。上方球结膜下注射庆大霉素２万单位＋地塞米松２ ｍｇ。

　　术后第１天开始用复方新霉素眼药水滴眼，４ ～ ６次／ｄ，炎症反应重者改为每１ ～ ２ ｈ滴一次，并用复方托品酰胺眼药水散瞳１ ～ ２次／ｄ，有角膜水肿加用５００ ｇ／Ｌ葡萄糖溶液滴眼。

　　２ 结 果

　　２．１   劈核情况

　　１０５眼一次劈核成功分成２半，分两次顺利取出，１６眼底部“藕断丝连”并未劈成两半，但出核时通过切口切割作用会裂开两半，分２次托出晶体核。

　　２．２   术后视力

　　术后第１天视力小于０．１者１４眼，０．１～０．３之间者５２眼，大于０．３者５５眼，手术２周后复查视力小于０．１者８眼，０．１ ～ ０．３之间者１５眼，大于０．３者９８眼。视力小于０．１者其中３眼有青光眼性视神经损害，２眼人工晶体表面有纤维膜形成，１眼有老年性黄斑变性，１眼视神经萎缩，１眼高度近视黄斑萎缩。

　　２．３  术中并发症

　　２．３．１   后囊膜破裂 

　　４眼术中发生后囊膜破裂，全部发生在抽吸上方皮质时，用粘弹剂压住玻璃体后干吸残余皮质，全部Ｉ期睫状沟内植入人工晶体。剪切瞳孔缘玻璃体至瞳孔恢复圆形，瞳孔缩小到３ ｍｍ左右。

    ２．３．２   虹膜根部断离 

　　２眼发生虹膜根部断离，并发生前房积血，粘弹剂止血后查明虹膜根部离断范围，１眼进行虹膜根部离断修复，１眼范围小未修复。

　　２．４   术后角膜水肿

　　发生于角膜上方切口附近轻度角膜水肿，术后３ ｄ消失者２５眼，中度弥漫性角膜水肿术后一周消失者１３眼。

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