３ 讨 论

　　３．１   小切口非超声乳化白内障手术的优势

　　白内障是最常见的致盲眼病，但白内障的始发原因至今并未弄清［２］，手术治疗是白内障复明的有效方法。超声乳化白内障吸除手术具有切口愈合快、术后散光小及视力恢复快而稳定等优点在眼科迅速发展［３］。它对Ⅲ级核以下白内障具有极大的优势，但随着晶体核硬度的增加，超声乳化的难度亦相应加大，乳化所需能量及时间也与核的硬度成正比［４］。超声乳化的热效应、机械作用及晶体碎核对角膜内皮的冲击均加重了角膜内皮等眼内组织的损伤，所以多数学者主张对超硬核白内障仍采用白内障囊外摘除术［５］。Ｍｏｍｏｓｅ 和Ａｋｕｒａ二人设计的小切口无缝线非超声乳化白内障囊外摘除人工晶体植入术同时具有超声乳化的小切口这一优点和囊外摘除的不需要特殊设备、简便易行等优点，其效果几乎可与超声乳化相媲美，特别适应于我国广大基层医院和暂时尚无超声乳化条件的单位采用［１，６］。因此，在超声乳化技术风靡一时的白内障手术世界里，手法小切口术式以其低廉的价格和相当的术后效果赢得了发展中国家与地区手术医生的拥戴［７，８］。

　　３．２  硬核性白内障非超声乳化手术中的劈核技术及其改良

　　郭世宏等［９］报道Ⅳ级核的直径平均为６．５ ～ ８．８ ｍｍ，Ⅴ级核的平均直径为７．５ ～ １０．０ ｍｍ，所需手术切口弦长平均分别为８．６ ｍｍ和１０．０ ｍｍ，想用７．０ ｍｍ的切口不经碎核完整摘出一个Ⅳ ～ Ⅴ级核是不现实的。因此，硬核性白内障小切口非超声乳化宜切开晶状体核，将核分成两部分或几部分，使直径变小后再行娩出［１０，１１］。Ｍｏｍｏｓｅ 以特制的劈核钳经隧道切口进入前房，张开钳的两叶，将后叶（窄的垫板）伸入核的后方，前叶（劈核刀）沿核的前表面前进，两叶的前端直达核的对侧边缘，将核夹于垫板和劈核刀之间，一次用力捏紧劈核钳，即可将核劈为两半［１］。但在实际应用时劈核钳后叶容易引起后囊破裂，由于粘弹剂的作用劈核时容易打滑，需多次操作才能成功，术后往往有严重的角膜水肿。Ａｋｕｒａ 设计的三角形钳式核咬切器，经隧道切口进入前房，钳的后叶（三角形垫板）伸入核的后方，前叶（空三角形，下方有刃）沿核的前表面前进，达前表面中心把核的１／４夹于咬切器的两叶之间，在两叶的夹持下核的１／４被咬掉，所剩３个象限的晶体核经过隧道切口时通过旋转而娩出［１］，但此操作特别是旋转核也较困难，术后同样会出现角膜水肿。我们的劈核方法是右手持晶体圈小心伸至晶体核后方托住晶体核，左手从辅助切口伸入劈核刀或晶体定位钩，双手配合使人工晶佒分为两半，分两次托出晶体核。１０５眼一次劈核成功分成两半，分两次顺利取出，一次成功率为８６．８％，１６眼底部“藕断丝连”并未劈成两半，但出核时通过切口切割作用会裂开两半，分两次托出晶体核。４眼术中发生后囊膜破裂，全部发生在抽吸上方皮质时，劈核过程中并未发生后囊膜破裂。２眼发生虹膜根部断离，并发生前房积血。虹膜根部离断原因是内切口靠后，术中虹膜脱出或小瞳孔娩核晶体圈把虹膜带出。预防措施是术前尽可能散大瞳孔，必要时前房注入少量肾上腺素。标准巩膜隧道切口十分重要，核托出于虹膜平面，用粘弹剂将虹膜压在隧道切口后唇下方，可避免脱出。虹膜脱出要及时整复，娩核时注意避免虹膜嵌顿于切口内。虹膜离断范围超过一个象限应缝合，本研究１眼进行虹膜根部离断修复［１２］，１眼范围小未修复。

　　３．３   减少角膜内皮损伤、防止术后角膜水肿的关键措施

　　硬核性白内障术后最常见的并发症是角膜水肿，它严重影响术后早期视力恢复。角膜内皮细胞是维持角膜透明的重要因素，硬核性白内障患者年龄较大，角膜内皮细胞逐年减少，因此术中如何减少角膜内皮细胞的丧失、减轻术后角膜水肿是硬核性白内障小切口非超声乳化劈核技术的关键。本组病例发生于角膜上方切口附近轻度角膜水肿，术后３ ｄ消失者２５眼（２０．７％），中度弥漫性角膜水肿术后１ ～ ２周消失者１３眼（１０．７％）。我们的体会是轻压晶体核下方使上方翘起脱出囊袋即可，不必将硬核全部旋入前房内、减少前房操作的空间。术中劈核要准确、右手持晶体圈在晶体核后方要托住晶体核，双手配合协调，争取一次劈核成功。娩核时轻压切口后唇、平行虹膜平面托出晶体碎核。另外，抽吸皮质要保持前房稳定，避免前房塌陷损害角膜内皮。

    【参考文献】

  　柳夏林，刘奕志，刘欣华，等． 老年性白内障的不同类型与晶状体上皮细胞密度的改变［Ｊ］． 中山医科大学学报，２００２，２３（１）：５０-５２．

　　黄光初，林 雨，周玉娟，等．改良囊外摘除术治疗硬核白内障（附１１６例报告）［Ｊ］． 广西医学，２００４，２６（２）：１８２-１８３．

　　姚 克，姜节凯，陈佩卿，等．白内障超声乳化摘除及后房型人工晶体植入术［Ｊ］．中华眼科杂志，１９９６，３２（２）：８５-８７．

　　周 燕，刘堡松，高 岩． 硬核白内障改良囊外摘除术［Ｊ］．中国实用眼科杂志，２００１，１９（１）：６４-６６．

　　Ｔａｂｉｎ Ｇ， Ｃｈｅｎ Ｍ， Ｅｓｐａｎｄａｒ Ｌ． Ｃａｔａｒａｃｔ ｓｕｒｇｅｒｙ ｆｏｒ ｔｈｅ ｄｅｖｅｌｏｐｉｎｇ ｗｏｒｌｄ ［Ｊ］． Ｃｕｒｒ Ｏｐｉｎ Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌ， ２００８，１９（１）：５５-５９．

　　Ｇｏｇａｔｅ Ｐ， Ｄｅｓｈｐａｎｄｅ Ｍ， Ｎｉｒｍａｌａｎ ＰＫ． Ｗｈｙ ｄｏ ｐｈａｃｏｅｍｕｌｓｉ-ｆｉｃａｔｉｏｎ？ Ｍａｎｕａｌ ｓｍａｌｌ-ｉｎｃｉｓｉｏｎ ｃａｔａｒａｃｔ ｓｕｒｇｅｒｙ ｉｓ ａｌｍｏｓｔ ａｓ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ， ｂｕｔ ｌｅｓｓ ｅｘｐｅｎｓｉｖｅ ［Ｊ］． Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙ， ２００７，１１４（５）：９６５-９６８．

　　庄绍君，许京京，雷帅臣，等． 小切口非超声乳化人工晶体植入术治疗白内障［Ｊ］．中山大学学报：医学科学版，２００３，２４（３Ｓ）：１３８-１３９．

　　郭世宏，樊闻华，胡春香，等． 晶状体核大小的测量及ＥＣＣＥ切口大小的探讨［Ｊ］．湖南学院学报：自然科学版，２００５，７（２）：３５-３６．

　　张小利．隧道小切口晶状体分瓣技术在白内障手术中的应用［Ｊ］．眼科学报，２００２，１８（４）：２２３-２２５．

　　Ｔｈｏｍａｓ Ｒ， Ｋｕｒｉａｋｏｓｅ Ｔ， Ｇｅｏｒｇｅ Ｒ． Ｔｏｗａｒｄｓ ａｃｈｉｅｖｉｎｇ ｓｍａｌｌ-ｉｎｃｉｓｉｏｎ ｃａｔａｒａｃｔ ｓｕｒｇｅｒｙ ９９．８％ ｏｆ ｔｈｅ ｔｉｍｅ［Ｊ］． Ｉｎｄｉａｎ Ｊ Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌ， ２０００， ４８（２）：１４５-１５１．

　　李奇根，戚朝秀，谈旭华，等． 闭合式虹膜根部断离修复术［Ｊ］． 眼外伤职业眼病杂志，２００８，３０（１）：２９-３１．

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