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5.1.3药物的联用 当发生严重混合感染，单一抗菌药物不能控制，病菌无法确定或耐药时可以考虑联合用药，发挥药物的协同抗菌作用以提高疗效。选择万古霉素（1.0mg）+阿米卡星(0.4mg)/头孢他定(2.25mg)，作为一线用药，主要针对致病菌为G+菌和G菌。对于炎症反应重者，可考虑在足量有效抗生素治疗的同时还可配合使用激素，有效抑制眼部炎症反应，有助于视功能的恢复[32,33]。玻璃体腔内注射地塞米松<0.4mg。但要注意使用糖皮质激素后病情发展会被掩盖，且剂量>0.8mg将会引起外丛状层与外核层之间的空泡样变性。但是，怀疑真菌感染时，一般不提倡使用糖皮质激素。
5.1.4注意事项 玻璃体腔内注射应从睫状体平坦部进针；注射药物后应嘱患者轻转头或保持直立位，以减少因重力作用使黄斑区药物浓度较高而损伤视网膜的可能；联合用药时应分开注射；玻璃体腔内注药要注意避免抗生素的眼内毒性的发生。
5.1.5全身用药 虽然全身用药不再是眼内炎治疗的首选途径，但是眼内炎一旦发生，全身用药仍是必须的。一般首选万古霉素（1.0g iv 2次/d）+头孢他定（1.0g iv 3次/d）或氧氟沙星（200mg 2次/d）+亚氨培南（500mg 3次/d）；有研究表明：全身使用激素与未使用激素对比，使用激素组较未使用组取得明显好的效果[34]。一般建议地塞米松7.5mg或甲基强的松龙40mg静脉滴注；严重者，强的松1mg/(kg·d)，成人50mg/d。
5.1.6抗生素点眼和结膜下注射 抗生素点眼和结膜下注射仅能够在前房内达到有效浓度，而不能在玻璃体腔内达到有效浓度。
5.2手术治疗 玻璃体切割可以去除致病菌及其毒素，去除混浊的玻璃体，为细菌培养提供足够标本。切除大部分玻璃体对于感染的控制、减少术后玻璃体腔炎症等都有好处[33,35,36]。但是玻璃体缺乏易导致药物毒性增大。有研究认为[23]，玻璃体切割对于视力为手动或更好的病例无益处。因此应该严格掌握玻璃体切除术的适应证。（1）当玻璃体穿刺取材及注射抗生素后24～48h证实有致病菌或玻璃体混浊无改善（视力<0.05）时，应考虑手术处理。(2)出现以下情况时，应尽早进行玻璃体切除术：严重的视力减退（低于手动）和病情迅速恶化者；药物治疗病情无改善或反复发作或恶化时；怀疑为真菌感染及玻璃体已受累者；玻璃体明显混浊或呈化脓性改变不能看到眼底时；A超或B超检查提示玻璃体明显受累者；由毒性大的致病菌，如绿脓杆菌、链球菌等引起的急性眼内炎。(3)对于感染严重已发生全眼球炎的情况不主张行玻璃体切割手术，否则，容易导致感染扩散。（4）角膜混浊的晚期患者不能在安全和较好的观察条件下进行经睫状体玻璃体手术，则不主张作玻璃体切除术。此时，玻璃体腔内药物注射能提供较好的结果。（5）玻璃体切除术联合硅油填充术是有效的抗感染治疗。Ozdamar等[37]实验证明硅油在体外具有抗微生物的特性，其作用机制可能是营养剥夺和毒性。硅油不含有任何微生物生长所需的营养物质，许多微生物在营养耗尽的介质中会逐渐死亡，由此抑制微生物生长。但由于硅油填充后有可能出现许多并发症，是否在玻璃体切除术后行硅油填充术要视病情需要而定。（6）伴有视网膜裂孔及视网膜脱离的眼内炎如何处理尚存在争议。其焦点是冷冻、硅胶填压和气体眼内填充会不会影响眼内炎的药物治疗。如果术中发现视网膜有多个裂孔，估计患者视网膜功能尚可，术后仍有视力，可以考虑I期行硅油填充术。如果眼内炎的控制尚无把握的患者，II期再处理视网膜裂孔和视网膜脱离是较明智的选择。（7）目前对于人工晶状体是否取出尚有争议，有待更进一步的研究。（8）真菌性眼内炎的治疗抗真菌药物主要有七烯类和四烯类两种，致病菌以白色念珠菌多见。七烯类：二性霉素B、那他霉素；四烯类：咪康唑、氟康唑（普芬）、制霉素。可以使用那他霉素或氟康唑眼液点眼；玻璃体腔内注射两性霉素B 5～10μg；氟康唑0.2g iv 2次/d（大氟康针0.2g/100mL/瓶）；并行玻璃体切割术。
6预防
预防白内障术后感染性眼内炎的发生，主要也是从前面所述的危险因素着手。
6.1术前 严格筛选患者。术前3d开始使用抗生素眼药水，可以使结膜囊细菌培养阳性率下降。目前大多数研究集中在喹诺酮类药物，许多研究表明氧氟沙星比环丙沙星有更快的杀菌率，更好的前房穿透性，并产生有效的抗生素浓度。术前剪除睫毛，有研究显示[38]，睫毛剪除并不能改变手术当天和术后前4d患者眼周菌群的存在。研究表明，术前生理盐水冲洗结膜囊并不能减少细菌数量[34]。术前1d泪道冲洗，但不提倡手术当天冲洗。对于消毒，Speaker等[9,40]认为，预防眼内炎的最被推崇的方法是术前结膜囊内应用50g/L聚维酮碘（PVPI）表面消毒。另一项在德国进行的对于白内障术后眼内炎的问卷调查显示，术前结膜囊内应用聚维酮碘消毒结合眼内应用抗生素能明显降低术后眼内炎的危险性[41]。但是聚维酮碘对角膜的毒性不容忽视，临床上应避免聚维酮碘接触角膜基质层，以防产生弥漫性板层角膜炎及角膜水肿等。故综合考虑，10g/L或5g/L聚维酮碘术前结膜囊浸润消毒是安全可行的方法。
6.2术中 严格无菌操作。尽可能减少手术器械进入眼内的次数。尽量减少人工晶状体暴露在外部环境中的时间，植入前BSS液冲洗。前房内使用抗生素：在BSS液中输注抗生素，在美国和德国被广泛使用。目前，国内一般选择庆大霉素或者万古霉素，剂量选择各医院有所不同。在人工晶状体的选择问题上，有研究表明[42]，人工晶状体亲水性越强，细菌越不易粘附；反之，人工晶状体疏水性越强，细菌越易粘附；亦有研究显示使用肝素处理过的人工晶状体能使其粘附的细菌明显减少。新加坡国立眼科中心开展的一项眼内炎研究结果显示眼内炎的主要危险因素之一就是使用SI人工晶状体而不是PMMA人工晶状体。有专家提出：理想的人工晶状体可能是锐缘、疏水的后表面、亲水的前表面，以减少术后炎性反应、前囊膜混浊和后囊膜混浊的发病率。手术仔细操作，避免后囊破裂等并发症的发生；术中保持前房形成良好，避免结膜囊内积液流入眼内；尽量缩短手术时间。对于切口的选择，应尽量选择小切口；上方切口较颞侧主切口感染率低；透明角膜切口和巩膜隧道切口的眼内炎发病率并无差异。术毕在术眼应用10g/L或5g/L聚维酮碘消毒能更有效的减少术后1d菌落形成的单位数和菌种数。
6.3术后 术后预防性使用抗生素，通常采用局部点眼给药。喹诺酮类药物尤其是氧氟沙星可作为预防眼内炎的首选局部用药。但是有学者认为，喹诺酮类药物用于预防术后感染，疗程<1wk，并尽可能减少用药，但每天点眼≥4次，否则会导致药物浓度的亚抑制水平并增加耐药倾向。一旦疗程完成，即完全停药[43]。全身给药可以获得一个比较高的前房浓度，但是玻璃体浓度仍较低。德国一项研究显示，喹诺酮类通过口服的方式可以在玻璃体内达到一定的浓度，这种方法和眼内炎发病率降低相关[41]。
7总结
白内障术后感染性眼内炎虽然一般不会危及患者生命，但是也不容我们忽视。例如2005年安徽省宿县发生的集体白内障术后感染，给我们敲响了警钟。目前，国外的一些医疗机构建立了国家眼内炎调查数据库，以期成立一个预防、诊断、治疗医源性眼内炎的平台。期望我们中国在眼科医源性感染方面也能与国际接轨，成立一个全国性的数据库，制定出详细的白内障手术预案，为白内障术后感染性眼内炎这一并发症，提供较全面的预防措施及治疗程序，尽量将其对患者的危害性降到最低。
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