松弛性视网膜切开术治疗视网膜脱离合并严重前增殖性玻璃体视网膜病变
中华眼科杂志 1998年第6期第0卷 眼底病
作者：黎晓新 姜燕荣
单位：100044 北京医科大学人民医院眼科
关键词：松弛性周边视网膜切开术；前增殖性玻璃体视网膜病变；视网膜脱离
【摘要】 目的 探讨松弛性周边视网膜切开术联合眼内激光治疗视网膜脱离合并严重前增殖性玻璃体视网膜病变的效果。
方法 对44例视网膜脱离合并严重前增殖性玻璃体视网膜病变的患者行松弛性周边视网膜切开术，联合眼内激光和硅油填充治疗。观察术后视网膜解剖复位、视功能及术后眼压变化情况。其中22例取出了硅油。
结果 44例全部获得视网膜复位(其中8例合并皱褶)，38例获得不同程度的视力改善。22例取出硅油后，有21例视网膜保持复位。部分患者术后眼压偏低。1例患者黄斑移位。
结论 松弛性周边视网膜切开术是治疗严重前增殖性玻璃体视网膜病变的有效方法之一。视网膜下膜的清除有利于视网膜展平复位。部分患者出现术后眼压偏低和黄斑移位现象，因此应严格掌握手术适应证，术中尽可能避免黄斑移位，同时应在视网膜复位、眼压正常时再取出硅油。
Relaxing peripheral retinotomy with endolaser in treatment of retinal detachment with severe anterior proliferative vitreoretinopathy Li xiaoxin, Jiang Yanrong. Department of Ophthalmology, People's Hospital, Beijing Medical University, Beijing 100044
【Abstract】 Objective To investigate the effects of relaxing peripheral retinotomy with endolaser for treatment of complicated retinal detachment with severe anterior proliferative vitreoretinopathy.
Methods 44 eyes of complicated retinal detachment with severe anterior proliferative vitreoretinopathy underwent relaxing peripheral retinotomy with endolaser treatment and silicone oil injection. Outcome measures included retinal reattachment, visual acuity, intraocular pressure as well as these after silicone oil removal.
Results After minimum follow-up of 3 months, the retina was completely attached in 44 eyes (8 of them with folds), 38 eyes achieved improvement of visual acuity. The silicone oil was removed in 22 eyes, the retina kept attached in 21 eyes of them. Hypotony (intraocular pressure ＜10 mmHg) was seen in 8 of the 22 eyes with reattached retina.
Conclusion Relaxing peripheral retinopathy with endolaser in the surgery for complicated retinal detachment with severe anterior proliferative vitreoretinopathy is an effective procedure. Subretinal membrane peeling benefits a complete retinal reattachment. Hypotony occurred in some cases, therefore indications should be limited.
【Keywords】 Relaxing peripheral retinopathy Anterior proliferative vitreoretinopathy Retinal detachment
玻璃体切除术中的膜剥离是治疗视网膜脱离合并增殖性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy, PVR)中视网膜固定皱褶的重要手段。部分复杂性视网膜脱离常合并严重的前增殖性玻璃体视网膜病变(anterior proliferative vitreoretinopathy, APVR)，如部分眼穿通伤视网膜脱离合并平坦部视网膜嵌顿和APVR、多次视网膜手术后的复发性视网膜脱离、部分巨大裂孔性视网膜脱离，其在术前已经存在APVR，或者术后由于APVR而影响裂孔封闭。上述复杂性视网膜脱离均会造成视网膜缩短，单纯使用膜剥离的手术方法不能使视网膜完全复位。我科近年来对合并严重前增殖性玻璃体视网膜病变的复杂性视网膜脱离患者进行了松弛性周边视网膜切开术(peripheral relaxation retinectomy), 联合眼内激光和硅油填充治疗，以期获得完全性视网膜复位。现将结果和并发症予以分析如下。
资料和方法
一、临床资料
1995年10月至1996年2月，对44例(44只眼)患者行松弛性周边视网膜切开术。其中男性36例，女性8例。年龄6～60岁。手术适应证：(1)APVR所致视网膜缩短，采用膜剥离不能使视网膜完全复位者；(2)APVR合并大面积视网膜下增殖；(3)视网膜下硅油。44例中包括孔源性复发视网膜脱离11例，无晶体眼或人工晶体眼复发视网膜脱离5例，巨大裂孔性复发视网膜脱离4例，眼穿通伤复发视网膜脱离17例，视网膜下硅油3例，外伤性视网膜脱离3例，巨大裂孔性视网膜脱离合并严重PVR 1例。44例患者全部合并APVR。PVR分类采用科隆分类法，分为前PVR(APVR)和后PVR(PPVR)。按累及象限范围分为1～4级。44例中A217例、A316例、A411例，同时合并后增殖的有P11例、P22例、P34例、P413例，合并有视网膜下膜的17例（其中2例为束餐巾环样）。前增殖中有16例伴有不同范围的前移位。44例中有39例曾承受1～5次视网膜手术(平均2.2±1.2次)，其中29例曾接受玻璃体切除联合膨胀性气体或硅油填充术，6例患眼曾填充C3F8，3例曾填充SF6，20例曾填充硅油。本组病例术后追踪期为3～15个月（平均6.1±2.5个月）。
二、手术方法
硅油填充眼先行硅油取出、玻璃体再切除及视网膜上膜剥离，玻璃体再切除应清除玻璃体皮质，膜剥离要尽可能打开全部固定皱褶。全部患眼均行巩膜环扎和晶体切除，彻底暴露玻璃体基底部，清除该部的玻璃体。在进行视网膜切开术之前，先进行视网膜上膜的剥离，合并前移位者可先切除基底部玻璃体，再用膜钩分离视网膜与睫状体之间的粘连，粘连过紧者不必强行分离。然后在视网膜切开部位的边缘进行水下电凝，用内眼剪剪开电凝部，切除切开部位的周边视网膜。切开部选择在环扎脊的前部，视网膜切开缘应覆盖部分环扎脊，即尽可能远地切除周边视网膜。同时切开视网膜嵌顿区周围的视网膜。术中发现出血点时应立即施行电凝。
对切开部视网膜进行翻转检查，用内眼镊夹出视网膜下膜和视网膜下积血，将“重水”推入眼内直至越过视网膜切开缘。对切开部后缘行眼内激光治疗，两端部采用激光凝固困难时可以增加冷冻。最后进行硅油与重水交换。
视网膜切开范围为60°～360°，本组中60°切开6例、100°～ 180°切开10例，180°～240°切开16例，310°～330°切开4例，360°切开12例（其中4例为再次手术时，视网膜切开到360°）。
结果
一、解剖复位
44例患者在视网膜切开术后的视网膜解剖复位情况见表1。 .
二、视功能改变
44例进行松弛性周边视网膜切开术的患者术后视功能变化情况见附图和表2。视力提高以Snellen视力表增进两行为视力改善标准（如从0.01增进到0.03、从光感增进到0.01等）。术后视力未改善的原因包括黄斑新裂孔1例、黄斑异物床2例、瞳孔膜1例及黄斑牵引变形2例。
三、术前和术后眼压情况
44例松弛性周边视网膜切开术患者术前及术后眼压情况见表3。统计学分析表明硅油填充眼术后未出现低眼压。
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