【摘要】目的：探讨孔源性视网膜脱离患者的对侧眼无症状视网膜裂孔预防性激光光凝的疗效。
方法：用三面镜和间接眼底镜观察孔源性视网膜脱离患者的对侧眼，对917例无症状视网膜裂孔进行预防性激光光凝术，记录其年龄、性别、屈光状态、晶状体的状态、对侧眼玻璃体状态、裂孔的类型和位置、预防性治疗的方法；术后随诊时间6mo～5a；记录术后视网膜和玻璃体的情况，视网膜新裂孔或视网膜脱离形成的例数，形成的时间和新裂孔发生时玻璃体的状态、新发生裂孔的类型和位置、治疗的方法。
结果：孔源性视网膜脱离对侧眼裂孔发生的危险因素与年龄、性别、近视、部分玻璃体后脱离(posterior vitreous detachment,PVD)高度相关，裂孔以变性萎缩孔多见，马蹄孔次之；裂孔常发生的位置依次是颞上、颞下、鼻上、鼻下象限。术后发现对侧眼视网膜新裂孔或视网膜脱离形成共21例（2.3 %），形成的时间平均为21.6mo（7d～3a），平均年龄41.3岁，15例（71.4%）为男性，全部为近视眼，其中16例（76.2%）高度近视（大于6.00D），全部为有透明晶状体眼，病变类型： 15例（71.4 %）为变性萎缩孔，6例（28.6%）为马蹄孔伴随广泛视网膜格子样变性（变性区大于6个钟点），术前部分PVD 2例(9.5%)，无明显的色素颗粒。新裂孔或视网膜脱离形成后，部分PVD伴色素颗粒18例（85.7%），全部均为马蹄形裂孔，马蹄孔伴后缘卷边2例(9.5%)，9例（42.9%）新裂孔形成的位置位于激光光凝区的边缘，12例(57.1%)位于正常或未治疗的视网膜上，发展为视网膜脱离18例（85.7%），累及黄斑6例（28.6%），16例行视网膜裂孔冷凝联合巩膜环扎和外加压术，2例行玻璃体切除联合惰性气体填充术；单纯视网膜裂孔3例(14.3%)，再次行氩激光光凝术，术后平均随访6mo。
结论：孔源性视网膜脱离患者的对侧眼无症状视网膜裂孔预防性激光光凝疗效好；中青年高度近视不伴随PVD是对侧眼无症状视网膜裂孔光凝术后发生视网膜裂孔或视网膜脱离的高危因素；预防性激光治疗与玻璃体后脱离牵拉新裂孔形成有密切相关。
【关键词】 无症状视网膜裂孔；预防性激光治疗；对侧眼
Prophylactic retinopexy for asymptomatic retinal breaks in fellow eyes of rhegmatogenous retinal detachment
Yi Luo, Min Li, Xin Zhao, XueJin Wu
Department of Ophthalmology,Peoples Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning 530021, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China
Correspondence to: Yi Luo. Department of Ophthalmology,Peoples Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning 530021, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China. [email protected]
AbstractAIM: To investigate the effect of prophylactic treatment for asymptomatic retinal breaks in fellow eyes of patients with rhegmatogenous retinal detachment.
METHODS: Fellow eyes were observed with threemirror contact lens and indirect ophthalmoscope. A total of 917 cases of asymptomatic retinal breaks in fellow eyes were treated with prophylactic retinopexy, and data were recorded about age, sex, refractive status, lens state, vitreous status, type and position of holes, and method of prophylactic treatment. Followup period ranged from 6 months to 5 years. Records were reviewed about retinal and vitreous conditions postoperatively, the number of cases who had new retinal breaks or retinal detachment, the time of formation, the vitreous status when new retinal breaks occurred, type, location and therapy for subsequent retinal breaks.RESULTS: Risk factors of asymptomatic retinal breaks in fellow eyes of rhegmatogenous retinal detachment were highly correlated with age, sex, myopia and partial posterior vitreous detachment (PVD). The most common holes were degenerative atrophied ones; the secondly common holes were horses hoof shaped ones. The common sites of holes were supratemporal, infero temporal, supranasal and inferonasal in turns. Twentyone patients had new retinal breaks or retinal detachment subsequent to prophylactic retinopexy applied to the fellow eyes at the time of primary rhegmatogenous retinal detachment surgery. Among these 21 patients, the mean time of formation was 21.6 months (ranged form 7 days to 3 years); the average age was 41.3 years; 15 cases were male and all myopic; 16 cases (76.2%) were high myopia(＞6.00D)and transparent phakic eyes.The pathological types are as follows:15 cases(71.4%)had degenerative atrophied holes;6 cases(28.6%)had horse's hoof tears with extensive lattice degeneration of retina (scope＞6 clock hours); 2 cases (9.5%) had partial PVD before the treatment but no obvious pigment granules. After formation of new retinal breaks or detachment,18 cases (85.7%) had partial PVD with pigment granules and all tears were horses hoof shaped, of which 2 cases (9.5%) were with posterior limbus coiled, 9 cases (42.9%) had new tears at the edge of laser retinopexy and 12 (57.1%) were on normal or untreated retina. 18 cases (85.7%) developed retinal detachment, of which 6 cases (28.6%) involved macula lutea.16 cases underwent cryocoagulation combined with scleral buckling; 2 cases were performed vitrectomy with inert gas filling; 3 cases (14.3%) had simple retinal breaks and underwent laser photocoagulation again, and were followed up for 6 months.CONCLUSION: Prophylactic retinopexy for asymptomatic retinal breaks in fellow eyes of rhegmatogenous retinal detachment had good effects. Adolescents and middleaged people with high myopia without PVD were high risk factors of prophylactic retinopexy in fellow eyes of rhegmatogenous retinal detachment. Prophylactic laser retinopexy was closely correlated with new retinal tears formation caused by PVD traction.
KEYWORDS: asymptomatic retinal breaks; prophylactic laser retinopexy; fellow eyes
引言
孔源性视网膜脱离是导致不可逆盲的重要眼部疾病，玻璃体液化和视网膜裂孔是孔源性视网膜脱离发生的病理基础。根据有无急性玻璃体后脱离致闪光感、眼前漂浮物等,分为有症状的视网膜裂孔和无症状的视网膜裂孔，孔源性视网膜脱离患者的对侧眼发生视网膜脱离的风险约9%～40%［1］，预防性激光封闭周边视网膜裂孔，以防止视网膜脱离的发生，其作用已得到广泛证实，近10a来我院对孔源性视网膜脱离患者的对侧眼无症状视网膜裂孔均行预防性激光光凝术，大部分疗效满意，现报道如下。
1对象和方法
1.1对象
199611/200610，我们对917例孔源性视网膜脱离患者的对侧眼无症状视网膜裂孔均行预防性激光光凝术，外伤、Stickler综合征、马凡氏综合征均排除在外，所有患者的对侧眼术前均无主诉闪光感及/或眼前飞蚊。
1.2方法
对侧眼均采用氩激光机进行光凝封闭裂孔，在三面镜观察下，照射裂孔周围或后缘2～3排光凝斑，光凝斑之间相互隔开半个光斑直径距离，见到视网膜呈乳白色反应，避免直接照射变性区或孔盖。能量200～300mW，光斑直径200～300μm，曝光时间0.1s，绿光。用三面镜和间接眼底镜观察孔源性视网膜脱离患者的对侧眼，对917例无症状视网膜裂孔进行预防性激光光凝术，记录其年龄、性别、屈光状态、晶状体的状态、对侧眼玻璃体状态、裂孔的类型和位置、预防性治疗的方法；术后随诊时间6mo～5a；记录术后视网膜和玻璃体的情况，视网膜新裂孔或视网膜脱离形成的例数，形成的时间和新裂孔发生时玻璃体的状态、新发生裂孔的类型和位置、治疗的方法。玻璃体后脱离(posterior vitreous detachment, PVD)的诊断：PVD是指玻璃体后皮质(PVC)与视网膜内界膜(ILM)的分离，裂隙灯三面镜检查发现视盘前神经胶质环的出现是诊断PVD的依据，如果玻璃体与视网膜分离一直到玻璃体基底部的后缘称为完全PVD，如未达到则称为不完全PVD。
2结果
平均年龄49.7岁，591例（64.4%）为男性，482例（52.6%）为近视眼，其中106例（11.6%）高度近视（大于6.00D），853例（93.0%）对侧眼为透明晶状体眼，54眼（5.9%）为轻度晶状体混浊，10眼(1.1%)为人工晶状体眼，136眼（14.8%）无PVD，659眼（71.9%）部分PVD，122眼（13.3%）完全PVD，对侧眼裂孔的类型和位置：611眼（66.6 %）为变性萎缩孔，211眼（23.0 %）为马蹄孔伴随局部视网膜格子样变性（变性区小于6个钟点），76眼（8.3%）为马蹄孔伴随广泛视网膜格子样变性（变性区大于6个钟点），19眼（2.1 %）为马蹄孔伴变性萎缩孔；裂孔位置：385眼（42.0 %）位于颞上象限，206眼（22.5 %）位于颞下象限，176眼（19.2 %）位于鼻上象限，150眼（16.3 %）位于鼻下象限；全部病例均行视网膜裂孔孔周氩激光光凝术。术后发现对侧眼视网膜新裂孔或视网膜脱离形成共21例（2.3 %），形成的时间平均为21.6mo（7d～3a），平均年龄41.3岁，15例（71.4%）为男性，全部为近视眼，其中16例（76.2%）高度近视（大于6.00D），全部为有透明晶状体眼，病变类型： 15例（71.4 %）为变性萎缩孔，6例（28.6%）为马蹄孔伴随广泛视网膜格子样变性（变性区大于6个钟点），术前部分PVD 2例(9.5%)，无明显的色素颗粒。新裂孔或视网膜脱离形成后，部分PVD伴色素颗粒18例（85.7%），全部均为马蹄形裂孔，马蹄孔伴后缘卷边2例(9.5%)，9例（42.8%）新裂孔形成的位置位于激光光凝区的边缘，12例(57.2%)位于正常或未治疗的视网膜上，发展为视网膜脱离18例（85.7%），累及黄斑6例（28.6%），16例行视网膜裂孔冷凝联合巩膜环扎和外加压术，2例行玻璃体切除联合惰性气体填充术；单纯视网膜裂孔3例(14.3%)，再次行氩激光光凝术，术后平均随访6mo。
3讨论
病理性玻璃体视网膜改变通常为对称性病变，患者1眼出现视网膜脱离，对侧眼发生视网膜脱离的危险性显著升高，因此预防对侧眼发生视网膜脱离显得更为重要［1］，目前的预防手段主要是预防性治疗可导致临床性视网膜脱离的视网膜裂孔或变性区。方法是通过激光或冷冻，在已经发生或可能发生视网膜裂孔的部位产生牢固的视网膜脉络膜粘连，以避免视网膜脱离的发生。所以，我们对孔源性视网膜脱离患者的对侧眼无症状视网膜裂孔行预防性激光光凝。
从以上的结果可以看出，孔源性视网膜脱离对侧眼裂孔发生的危险因素与年龄、男性、近视、部分PVD高度相关，裂孔以变性萎缩孔多见，马蹄孔次之；裂孔常发生的位置依次是颞上、颞下、鼻上、鼻下象限，与视网膜脱离裂孔发生的位置一致。经过预防性激光光凝，绝大多数患者（97.7%）对侧眼达到预防视网膜脱离发生的目的，但是，仍有少数患者对侧眼发生新裂孔或因新裂孔导致的视网膜脱离。患者多为男性中青年近视患者，尤其是高度近视患者，治疗前仅2例 (9.5%)有部分PVD，治疗后绝大部分18例（85.7%）发生部分PVD伴色素颗粒，新裂孔均为玻璃体牵引导致的马蹄孔，新裂孔形成的位置位于激光光凝区的边缘或正常的未治疗的视网膜上，未发现因裂孔光凝不充分导致的视网膜脱离。
Byer等［2］认为高度近视无PVD的患者，尚无有力的客观证据表明是否应该进行预防性治疗。Folk等［3］回顾性分析388例格子样变性合并视网膜脱离患者，认为对格子样变性进行预防性治疗可以降低裂孔和视网膜脱离发生的几率，特别是近视小于1.25D和格子样变性区小于1个象限者，然而如果近视大于6.00D或格子样变性区超过6个钟点位，经治疗的患者约30%在格子样变性区以外出现新的马蹄孔。Mastropasqu等［4］对145例1眼发生孔源性视网膜脱离，另1眼高度近视，无晶状体或人工晶状体眼的患者，5例1眼发生巨大裂孔性视网膜脱离患者随访36～132mo，对其中95眼视网膜裂孔和伴有格子样变性区的萎缩性裂孔进行预防性治疗，在预防性治疗组10眼发生视网膜脱离，其中5眼发生于治疗前外观看似正常的区域，另5眼发生于以前的治疗区域。未治疗组有8眼发生孔源性视网膜脱离，其在研究开始时未发现可见的视网膜变性性改变。由于导致视网膜脱离的裂孔位置可出现于格子样变性区以外的区域或看似完全正常的视网膜上，对另一眼的格子样变性区进行预防性治疗有时并不能预防视网膜脱离的发生。在研究中还发现：发生视网膜脱离的18眼中有17眼PVD明显进展，发生完全性PVD的44眼，仅1眼发生视网膜脱离，表明PVD在该组患者视网膜脱离的发生过程中有重要作用。由于该研究未将伴有格子样变性的另1眼是否接受预防性治疗进行随机分组，无法得出对其进行预防性治疗是否有效的结论，而部分接受治疗的患者由于激光导致脉络膜视网膜粘连形成，可以起到限制视网膜脱离发展的作用。Chauhan等［5］观察17例无PVD的视网膜脱离对侧眼预防性治疗后失败的患者，发现失败的原因与PVD的发生和玻璃体牵引导致的马蹄孔有很大的关系，认为治疗引发的急性玻璃体后脱离可以使治疗区域的边缘产生视网膜牵引性裂孔。
本组病例新裂孔均为玻璃体牵引导致的马蹄孔，9例（42.8%）新裂孔形成的位置位于激光光凝区的边缘，与Chauhan等［5］报道的47%相接近；12例(57.2%)位于正常或未治疗的视网膜上，和Mastropasqu等［6］报道的50%相接近，其中8例（66.7%）位于光凝区邻近1个象限光凝区后缘的正常视网膜上。Bonnet等［3］报道激光预防性治疗视网膜裂孔或变性后出现的新裂孔55%位于激光治疗区域的边缘。对于新的牵引性裂孔的形成位于激光光凝区边缘的机制可能有以下3种解释：第一，过量的光凝治疗会导致视网膜的坏死和新裂孔的形成；第二，裂孔可能会在玻璃体视网膜粘连增加的部位即格子样变性区形成；第三，视网膜的强烈损伤使玻璃体视网膜界面胶质增生从而在玻璃体脱离的过程中引起玻璃体视网膜牵引导致视网膜裂孔的形成［7,8］。所以适宜地激光治疗强度、避免盲目扩大预防性激光治疗的适应证可能是预防新裂孔形成的有效措施。
本组病例中，光凝到视网膜新裂孔或视网膜脱离形成的时间平均为21.6mo（7d～3a），Chauhan等［5］报道时间平均为33mo，包含较大的时间跨度；Mastropasqu等［4］报道的时间为2mo～5a；Bonnet等［6］报道的时间少于1a的占54.7%，1～20a的占45.3%；各家报道的时间跨度均较大，所以我们认为视网膜预防性光凝后应加大随诊的跨度，光凝后3～7d复查以确定是否有玻璃体牵引增加导致的急性PVD，或者其他并发症的发生。1～2wk检查是否色素增殖及脉络膜视网膜粘连形成。3～6mo复查玻璃体的状态，预防牵引性视网膜裂孔的形成。
美国眼科学会的临床指南中列出大量临床资料总结的推荐治疗方案认为孔源性视网膜脱离对侧眼有萎缩裂孔，格子样变性或无症状马蹄孔者尚无治疗的统一意见，也无充分证据指导治疗［1,9］。我们认为无论对侧眼视网膜裂孔是否有症状，都应该进行预防性治疗，但是高度近视不伴PVD的中青年患者视网膜脱离对侧眼萎缩孔以及变性区应谨慎进行预防性治疗，除非有明显症状的牵引孔存在。另外加强对患者的随诊和教育很重要，对侧眼出现新的黑影飘动、闪光感以及固定的视野缺损预示着患者应该寻求眼科医师做进一步的检查，以除外视网膜裂孔和脱离的产生。
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