讨论

　　一、RNFL的组织学及其分布

　　RNFL是由节细胞、神经胶质细胞和星形细胞组成。人类视网膜大概有70万到2亿个节细胞，视乳头神经纤维数也与节细胞数相似。黄斑区节细胞排列为4～6层，视网膜周边部则只有2层。节细胞的轴索以一定的排列方式走向视乳头，上方节细胞轴索走向视乳头的上方和颞上方，下方节细胞轴索走向视乳头的下方和颞下方，黄斑颞侧的节细胞轴索经黄斑上下弓形区分别进入颞上和颞下视乳头，黄斑鼻侧节细胞轴索直接进入视乳头颞侧，视乳头鼻侧节细胞轴索直接进入视乳头鼻侧。因此视乳头上下方含有较多的神经纤维，尤其是颞上和颞下方。有人测量非人灵长类RNFL厚度，上方为228～320μm，下方为194～320 μm，鼻侧和乳头黄斑束较薄，平均只有60μm［6］。

　　二、RNFL的检查方法

　　视网膜神经节细胞轴索以束状聚集并被神经胶质所包绕，因此用适当的技术可观察到神经纤维束的反光为银白色条纹。用眼底镜的绿色或蓝色光即能观察到RNFL，眼底无赤光照像也能很好地观察RNFL，但这些检查只能定性观察RNFL有无缺损或缺损的性质，不能进行定量分析。由于视网膜神经纤维具有多重屈光性，因此也有人用激光偏光扫描仪进行RNFL厚度测量，当偏光激光通过RNFL时可产生两种速度的反射光，其差值与RNFL厚度成正比，测量此差值可计算出RNFL的厚度［3］，但所获得的数值为相对RNFL厚度值。

　　三、OCT测量正常人RNFL的厚度值

　　新近研究的光学相干断层成像术是一种利用光进行眼前后段断层扫描、高分辨率横截面成像的影像学检测新方法。OCT利用干涉仪、近红外光和低相干光获得接近10μm的分辨率，在活体内能分辨出视网膜的细微结构，包括RNFL、内、外丛状层、光感受器细胞层和色素上皮脉络膜毛细血管层。因此能较直观、定量地测定RNFL的绝对值。我们应用这一新技术对我国152例不同年龄组的正常人进行RNFL厚度测量，结果表明OCT图像能直观地显示视网膜各层组织结构，尤其能较清楚地显示视网膜神经纤维层。用OCT测量我国正常人RNFL厚度，上象限为（140.26±10.60）μm，下象限为（140.27±9.70） μm，颞象限为（90.09±10.81） μm，鼻象限为（85.03±14.01）μm，平均（114.11±6.08） μm，与国外Schuman等［5］报道的RNFL厚度（上象限133.5μm、下象限128.7 μm、颞象限91.5 μm、鼻象限89.2 μm、平均110.7μm）相似，也与RNFL的组织学分布相似。但与用激光偏光扫描仪测量到的RNFL厚度值有一定的差异［7］。

　　四、RNFL厚度值年龄组间的差异

　　对各年龄组的各象限及平均RNFL厚度值进行比较，发现颞象限RNFL厚度值10～、20～、30～、40～岁组与60～岁组之间差异有显著性；上象限RNFL厚度值各年龄组与60～岁组之间差异有显著性，20～组与50～岁组之间差异也有显著性；鼻象限除10～岁组与20～岁组之间差异有显著性外，其他各组间差异无显著性；下象限10～、20～、30～、40～岁组与60～岁组之间差异有显著性，此外10～岁组和40～岁组与50～岁组之间差异有显著性；平均RNFL厚度10～、20～、30～、40～岁组与50～岁组和60～岁组之间差异均有显著性。由此可见各年龄组间RNFL厚度值存在一定的差异，尤其是50岁以上与40岁以下组差异更明显，但年龄与RNFL厚度的关系有待进一步研究。

　　五、OCT检测RNFL厚度的重复性

　　OCT检测RNFL可采用内注视或外注视法，扫描范围可设置为2.9、3.4和4.5 mm。Schuman等［8］的研究表明采用内注视比外注视其重复性较好，因为内注视只需操作者首次将OCT探测光源对准受测部位，以后的检查则很容易使受检部位与首次的对齐，并将信息自动贮存于电脑中；此研究还表明3.4 mm为最适宜的扫描直径，因为与2.9 mm直径比较，3.4 mm可避免扫描环与视乳头或视乳头弧形斑重叠，同时其所测部位RNFL厚度值较4.5 mm直径者厚，能更敏感地检测出可能存在的RNFL微小缺损，其重复性比直径为2.9 mm或4.5 mm者更好。因此，我们亦选用内注视和圆周直径为3.46 mm者进行检查并行ICC值计算，所得结果各象限的ICC值均＞0.5，证明OCT是一种精确可靠、重复性较好的RNFL定量检测工具。

　　我们的研究与国外的研究结果相似，均表明OCT能较准确地在活体上测量RNFL厚度，由于它是一种非接触性、非损伤性、利用光进行高分辨率的影像学检查，所用的是近红外光，患者几乎觉察不到，而其背景光为红色光，因而患者可以很好地配合和耐受检查，即使是10岁左右的儿童也可以很好地配合检查，因而可获得较满意的图像进行分析。但由于OCT是利用光进行检查，因而明显的屈光间质混浊将对检查结果，尤其是精确的定量检测结果产生一定的影响。但无论如何OCT仍是一种精确测量RNFL厚度的方便、快捷方法，在对评价各种疾病的RNFL方面有较重要的临床价值。

　　图1 正常人视乳头周围视网膜OCT图像，RNFL示视网膜神经纤维层（红色反光） pRL示光感受器细胞层（暗区） ，I 和OPL示内外丛状层（黄绿相间），RPE示视网膜色素上皮 （红白色反光） 。 TEMP示颞侧，SUP示上方，NAS示鼻侧，INF示下方。左侧圆形方位图示各钟点RNFL厚度均值，右侧圆形方位图示 4个象限平均RNFL厚度值 （左为颞侧）

　　图2 正常人眼底， 圆圈为扫描方式， 直径3.46mm，箭头示扫描方向

　　基金项目：广东省科委重点基金资助项目（49)

　　作者单位：刘杏（510060广州，中山医科大学中山眼科中心)

　　凌运兰（510060 广州，中山医科大学中山眼科中心)

　　骆荣江（510060 广州，中山医科大学中山眼科中心)

　　葛坚（510060 广州，中山医科大学中山眼科中心)

　　周文炳（510060 广州，中山医科大学中山眼科中心)

　　郑小平（510060 广州，中山医科大学中山眼科中心）

　　参考文献

　　1，Hoyt WF, frisen L , Newman NM. Funduscopy of nerve fiber layer defects in glaucoma. invest Ophthalmol Vis Sci, 1973, 12: 814-829.

　　2，Airaksinen PJ , Nieminen H . Retinal nerve fiber layer photography in glaucoma. Am J Ophthalmol, 1985, 92: 877-879.

　　3，Weinreb RN , Shakiba S , Zangwill L . Scanning laser polarimetry to measure the nerve fiber layer of normal and glaucomatous eyes. Am J Ophthalmol,1995, 119: 627-636.

　　4，Anton A , Zangwill L , Emdadi A, et al . Nerve fiber layer measurements with sanning laser polarimetry in ocular hypertension. Arch Ophthalmol, 1997,115: 331-334.

　　5，Schuman JS , Hee MR , Puliafito CA, et al . Quantification of nerve fiber layer thickness in normal and glaucomatous eyes using optical coherence tomography. Arch Ophthalmol, 1995, 113: 586-596.

　　6，Quigley HA, Addicks EM . Quantitative studies of retinal nerve fiber layer defects. Arch Ophthalmol, 1982, 100: 807-814.

　　7，迟启民，富田刚司，北克明，等.应用激光偏光扫描测量仪评价正常人视网膜神经纤维层厚度与年龄的关系.中华眼科杂志，1998，34：199-201.

　　8，Schuman JS, Pedut-Kloizman T, Hertzmark E, et al. Reproducibility of nerve fiber layer thickness measurements using optical coherence tomography. ophthalmology, 1996, 103:1889-1898.

上一页  [1] [2]