“病例”的定义，首先在于是一种已经识别的疾病范畴，它已有诊断标准而且在研究中可以操作应用；其次，在于为潜在的病例建立适宜的标准。“病例”定义是为了建立具体的标准，它必须能用来确定一例患者的一个案例，而且可平等地用于所有潜在的病例。这些项目可能不总是直截了当的。比如，一项研究青光眼危险因素的病例-对照研究中，青光眼的定义可以基于眼内压、杯盘比和视野缩小；还必需进一步特定出哪一些因素的组合，以及每一因素的哪一值作为患者成为“病例”的标准。较可取的是将新近诊断的，或新发生的病例包括在“病例”中，而不是长期病号，这有许多理由，在新发病人中较容易发现在疾病发作前的暴露因素，而一位多年的病员可能记不清危险因素是在已经发生或已经恢复后存在的31。“病例”经常可从医院或诊所的临床记录中选取，或者是一项以人口为基础的群体调查，如一项疾病登记中的合适个体的样本代表。在实施临床为基础的研究中常遇到的困难是在足够大的数据库中鉴别出符合标准的病例。一种解决办法是将研究扩展至额外的患者来源，如在眼部疾病病例-对照研究中；也可变为增加研究时间以使有幸得到新的病例。最后，如一种疾病或一种情况的不同阶段是明确的，则可选择多于一种的病例组（如，早期AMD和晚期AMD，或渗出性AMD和萎缩性AMD)，以研究不同阶段或不同表现的危险因素的相似点。这一方法为Hyman等12和Ganley8采用。虽然我们不知道在眼科已发表的病例-对照研究中是否有将他们分为单侧眼受损还是双侧的例子，但2种患者组也可在此基础上采用。

　　对照者的选择是希望应用相同的用于病例的标准和水平可排除存在有该情况的人。应用以诊所为基地的对照者可保证无此疾病有更好的机会，但应注意排除一些候选对照者来诊时就诊的理由是因为与此病例-对照研究中感兴趣的危险因素有相关性（阳性或阴性）。例如,在UV暴露史和AMD之间的相关性，如果在对照组中有高比例的患者是由于与UV暴露相关的其他情况，如白内障，则可能难于发现其间的相关性。

　　临床病例和对照者是通过定义而发生偏性的。病例组可能只是由于他们的疾病发展得更重或者为转诊至三级保健机构者，而对照组是选自有其他显著疾病的患者而不是代表在社区内的患者和非患者。在社区内识别的对照者加上在临床上的对照者可能会引起在选择对照者中偏性的评估30，两组结果的相似性会加强研究的结论。

　　一种常用的选择病例和对照者中有助于保证在病例和对照组间诸因素有相似性的被认为是重要的方法为配对。病例和对照者可在年龄、性别、社会经济状况等因素间是相匹配的，而在病例和对照候选者之间其中一些可以测量的因素也是相等的。配对并不经常可容易地做到，而且常会因少数临界的变异而受限制。这种方法的另一种限制是这些病例和对照者相匹配的特征，不能作为危险因子得到评估。

　　暴露状态的回顾性研究是病例-对照研究中的一个特殊的挑战。医疗记录经常是暴露信息的一个有用的来源，但仅限于暴露那些对所有病例和对照者的常规以及一致的记录。缺乏一种暴露的记录不能一定解释为不存在这一暴露。此外，医疗记录信息的准确度可随着时间或不同机构而有所不同，而且很难保证在历史上暴露的信息可应用同一的标准，甚至可以说是不可能保证这一点。第二种保证暴露状况的方法是面谈。有组织的面谈提供不受医疗记录中自然带来偏性的限制而收集暴露信息的机会。但是，在回报过去的暴露是由于记忆的错误、由患者或面谈者方面对疾病原因的偏性或其它心理社会或人际关系因素也可导致高估或低估暴露的回答27。有理由去推测患者处在一种受灾状态，比如由于疾病的进展引起的严重视力丧失，他们可能更会回忆起过去的暴露，因为他们认为可以解释他们的现状，但在对照者组中他们没有类似的状态。设定一组具有不同的但类似的严重状态的对照组可大大减少这种类型的偏性。对数据收集者的培训，并隐藏研究的假设和病例和对照对象有助于防止在确定暴露状况的偏性。这些目标在一个临床地点可能难以达到，因为主持面谈或复习医疗记录的临床医生可能已参与了研究的设计，并对患者的医疗病史有所了解。

　　小　　结

　　没有一项流行病学研究的设计适合于所有背景和所有研究目的。关于病因的推测受到研究设计的性质和调查者在克服设计挑战的成功所限制。病例报告和病例组较病例-对照研究更容易进行，但是因为缺乏比较组不能提供关于疾病病因或效果的信息。群体研究可提供疾病对所定义的暴露危险更有力的证据，但典型的需要大组暴露的患者并在扩展阶段得到随访。与此相反，病例-对照研究与群体研究和临床验证相比时，经常可被完成得相对容易、快捷和经济，而且对照组的可提供性使其可能得到危险因素和疾病间的相关性。一项设计良好、操作完善的病例-对照研究也较横断面研究所能做到的得到更有力的证据。

　　许多流行病学问题可以应用一个病例-对照法和以临床为基础或社区为基础的课题得到最好的回答。对设计和分析问题的广泛了解和在设计阶段开始时流行病学家或生物统计学家的参与，将有助于保证发现是真实的，并且从资料中可获得正确的推论。

　　许多教科书提到在本文和其他文章中讨论的项目（主要请参阅文献27和31提到的教科书），希望设计更好的临床研究，以及对已发表的病例-对照研究的力度和局限性进行鉴赏的眼科医师请参阅这些教科书。

　　Arch Ophthalmol 1998;116∶661-663

　　李子良　校

　　参 考 文 献略

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