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2.5 术后散光度变化 术后患者散光度明显下降, LASIK组术后半月实际矫正量在预测矫正量±0.5D以内者48眼。术后1年仍有46眼散光度在±0.5D。 LASIK组散光度术后0.5、1、3、6个月比较差异无统计学意义（P>0.05）；LASEK组术后半月实际矫正量在预测矫正量±0.5D以内者64眼。术后1年仍有62眼散光度在±0.5D。散光度术后0.5、1、3、6个月比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
表1 术后屈光度变化
半个月1个月3个月6个月P值LASEK组0.51±0.450.50±0.330.69±0.470.60±0.42>0.05LASIK组0.49±0.190.49±0.250.90±0.560.90±0.37<0.01
表2 术后散光度变化
0.5个月1个月3个月6个月P值LASEK组0.35±0.240.36±0.230.35±0.270.36±0.24>0.05LASIK组0.37±0.090.39±0.350.36±0.560.37±0.57>0.052.6
并发症 术中及术后无严重并发症发生。LASIK组术后激素性高眼压4眼(9.09%)，最高眼压达２５mmＨg，停用氟美童并加用降眼压药物后眼压降至正常，术后１年时眼压仍在正常范围。LASEK组术后激素性高眼压5眼(9.09%)，最高眼压达２4mmＨg，停用氟美童并加用降眼压药物后眼压降至正常，术后１年时眼压仍在正常范围。术后3月角膜Haze 0.5级者4眼（5.88%），均不影响视力，未出现1级及以上Haze。至术后6月时有1眼角膜Haze 0.5级，其余角膜透明。
3 讨 论
准分子激光手术自上世纪90年代在我国应用到临床以来，仅有极少数远视患者接受此方法治疗。这主要是因为在我国远视发病率相对较低，轻度远视患者因为裸眼视力不受影响而自认为是正常人群不需要治疗，高度远视患者多因为矫正视力较差而不愿接受准分子激光手术治疗。利用激光的热效应使周边角膜胶原收缩而使角膜中央曲率变陡，可以矫正远视，但效果不稳定，预测性差［12］。近年来，有使用准分子激光切削角膜治疗远视的报道［34］，目前在临床上常采用的LASIK手术在治疗近视方面显示了较好的准确性、可预测性，但是，对于远视的矫正其准确性及可预测性有一定程度的下降，特别是高度远视的患者，由于病例较少，对于手术的各项参数目前尚无统一认识。如何提高远视的治疗效果是屈光手术医生面临的问题。
LASIK手术是目前干预性治疗远视的主要手段［5］。LASIK手术使用显微角膜刀制作厚度为130～160μm的角膜瓣，在角膜瓣下进行切削，然后将角膜瓣进行准确复位。LASIK手术后因为有角膜瓣的保护，角膜基质细胞凋亡较PRK手术明显减少，角膜上皮细胞分泌的各种细胞因子减少，且不能直接和角膜基质床接触，角膜的愈合反应明显减轻，术后患者有效视力恢复很快， 但是在实际工作中，使用LASIK治疗远视会遇到一系列的问题，远视患者的解剖特点是眼球小，角膜曲率小，所以在制作角膜瓣的过程中出现小瓣及游离瓣的概率增大。角膜瓣较小将迫使医生缩小切削光区，术后出现眩光和回退的概率增大。如果出现很小的角膜瓣医生将放弃手术，又不能像近视手术那样进行二次手术。如果出现游离瓣，虽然可以继续手术，但在角膜瓣复位时会遇到一定程度的困难。因为远视治疗区域是在角膜的旁中央区，治疗时角膜瓣周边的角膜上皮也会被切削，术后角膜瓣与周边角膜的粘复不像近视LASIK手术那么快，需要再生的上皮覆盖，容易发生角膜瓣移位及上皮植入。即使手术顺利也会遇到一些远视回退的患者，本组病例LASIK术后3个月、6个月较半个月、1个月时出现回退，差异有统计学意义。这可能是因为LASIK手术在制作角膜瓣的过程中改变了角膜的生物力学，而远视治疗在角膜的旁中央区进行，这种在旁中央区的切削与近视治疗在角膜中央区的切削对角膜生物力学的影响存在差异。对角膜生物力学的影响是造成远视治疗回退的原因之一，这提示我们对于远视患者可适当增加手术量。
LASEK手术由Camillin 医生于1999年首次报道［6］。最早应用于近视度数较高或角膜厚度较薄的近视患者，对于近视患者来讲LASEK手术是LASIK手术的候补术式，近几年来随着LASEK手术的大量应用及大量科学研究的进行，上述观点受到了极大的挑战。大量研究表明，LASEK术后泪膜稳定，干眼症状减轻，相差变化较小［7］。这些事实极大地影响了LASIK作为近视主流手术的地位，在欧美及我国部分医院LASEK已经与LASIK相当甚至超过了LASIK的手术量，在远视治疗方面LASEK同样显示了它的优点，①安全。LASEK只是分离角膜上皮，没有制作角膜瓣过程中的风险，从而避免了与角膜瓣相关的并发症，且LASEK术后的高眼压发生率与LASIK比较没有明显差异，术后也没有超过1级的HAZE发生；②准确性、预测性好。LASEK术后视力及屈光度都达到术前预期；③稳定性好。本研究结果显示，LASEK术后屈光度无明显变化，而LASIK则出现了少量的回退。这可能是因为LASIK切割角膜形成角膜瓣对角膜造成了大的损伤,较大地影响了角膜的生物力学,而角膜有一定的记忆能力会试图恢复到未被修改的样子。而LASEK只是制作角膜上皮瓣对角膜生物力学的改变较小；④LASEK可以根据患者的角膜大小制作尽可能大的角膜上皮瓣，从而选择大的治疗光区，减少术后出现眩光和回退的概率。而LASIK手术制做的角膜瓣大小与患者的角膜曲率和角膜直径密切相关，远视患者的角膜曲率较小，角膜直径也较小，一般情况下制作的角膜瓣偏小，只能缩小治疗光区。
近视治疗时LASIK手术制作的角膜瓣蒂部所在的位置对散光的矫正有一定影响。远视治疗也应如此，本研究没有显示LASIK与LASEK在治疗远视散光方面的差异，可能是因为本组病例没有高度散光患者的缘故。
在应用LASEK手术治疗远视时需要注意以下问题，①切削量。由于LASEK在角膜浅基质层切削，LASIK的切削部位稍偏后，而角膜浅基质层的含水量较后部少，所以本组病例手术量较LASIK减少10%，治疗效果良好，所以在设计手术参数时要注意，避免过矫造成患者远视力下降；②为减少回退应当尽量制作大直径的角膜上皮瓣。较大的切削光区可以减少术后的回退，LASEK可以根据患者的角膜直径大小制作尽可能大的角膜上皮瓣，从而扩大切削光区减少回退。
总之，我们认为LASEK及LASIK手术治疗远视无严重并发症，手术预测性好，均为安全、有效的屈光手术。
【参考文献】
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［2］ Dausch D， Smecka Z， Klein R， et al. Excimer laser photorefractive keratectomy for hyperopia［J］. Cataract Refract Surg, 1997, 23:169176．
［3］ Kymionis G D, Aslanides I M, Khoury A N, et al. Laser in situ keratomileusis for residual hyperopic astigmatism after conductive keratoplasty ［J］. Refract Surg, 2004， 20(3):276278．
［4］ Varley G A, Huang D, Rapuano C J, et al. LASIK for hyperopia, hyperopic astigmatism, and mixed astigmatism:a report by the American Academy of Ophthalmology［J］. Ophthalmology, 2004, 111(8):16041617.
［5］ 陆文秀.准分子激光屈光性角膜手术学［M］.北京:科学技术文献出版社， 2000， 114116.
［6］ Camellin M. LASEK may after the advantages of both LASIK and PRK［J］.Ocu Surg N Int, 1999, 10(3):1415.
［7］ Scerrati E．Laser in sim keratomileusis VS laser epithelial keratomileusis (LASIK vs LASEK) ［J］． Refract Surg， 2001， 17：219221. 上一页 [1] [2] |
