3  讨论

    视网膜色素上皮炎，是一种黄斑区及其周围的视网膜色素上皮（retinal pigment epithelium,RPE）水平的急慢性炎症性病变。其典型损害表现为：成簇的暗灰色甚至黑色的小点，环以浅黄色晕。因其炎症过程中可因色素屏障功能的损害，导致网膜下积液，此时多与中心性浆液性脉络膜视网膜炎<中浆，CSR>病变类似。临床上诊断为中浆的病例中，至少有40%实际上是急性色素上皮炎［2］。这种病变一般情况下很少会出现视网膜下新生血管膜［3］。但当炎症引起RPE长期代偿失调，而且合并脉络膜的病变时，即发展成为脉络膜炎和色素上皮炎，此时则CNV的形成就较常见［4］。其实大多数观点认同，色素上皮炎是不同于中浆病的独立的疾病，尽管临床表现相似，但病变范围较大，预后亦较差［5］。所以各种视网膜色素上皮炎因病变程度的不同及活动性的有无，病理改变也有较大差别。仅从检眼镜下或造影检查的渗漏很难明确，需要OCT联合FFA加以鉴别。

    3.1  OCT区别于FFA的图像的特征  OCT是超声模拟品，依据组织的光学反射而不是声学反射的差异，敏感而定量地发现视网膜的各层结构病变，在矢状剖面上不同角度，测定病变的范围。OCT的特性是精确度高，相当于其他断层成像（如CT、MRI和B超）的10倍以上。OCT的另一特性是轴面分辨力只取决于光源的相干特性，与光学数据孔径或光束聚焦的质量无关。因而不受瞳孔径和眼像差的限制。因此OCT不需要扩大瞳孔，不同于FFA。而FFA是数字化荧光造影系统，通过进行连续拍摄而得到循环各时段视网膜动态图像，分析其循环各期荧光变化，确定病变的有无及程度，具有客观性和定位性。

    3.2  OCT与FFA在视网膜色素上皮炎的诊断中，有差别性也有协同性，表现在以下几方面。

    3.2.1  OCT鉴别诊断FFA微漏  类似圆形视网膜下新生血管膜(CNV)及神经上皮浅脱离：（1）FFA图像类似，二者均见高荧光，均轻度渗漏。唯一区别在于前者出现较早，脉络膜循环期或者动脉期，后者出现较晚，在静脉期。（2）OCT图像不同，CNV的OCT表现为色素上皮层或突出于色素上皮层上梭形、哑铃形或不规则形状的高反射团；而神经上皮层浅脱离则见神经上皮小块隆起，下方为穹形的液性暗区。同时可合并色素上皮的浆液性脱离 。（3）发病机制不同，CNV的发病机制不明，目前大致有两种学说。第一种认为各种病理性因素致色素上皮（RPE）细胞无力消化过度的吞噬物，而全身状况不佳，既不能由肝脾承受，也不能由有丝分裂而代谢。因此RPE与玻璃膜分离，玻璃膜皲裂，脉络膜的新生血管通过损害的玻璃膜长入色素上皮下［6］。第二种认为大量堆积的沉淀物使色素上皮断裂，这正是CNV形成的前奏。RPE撕裂端隆起卷曲 ，逐渐包裹脉络膜的新生血管 ，从而引起色素上皮下新生

    血管的形成［7］。 神经上皮浅脱离的发病机制，目前普遍认同的观点如下：Bruch破裂，而且色素上皮连接杆系统亦出现细微破坏，脉络膜下腔积液进入色素上皮下的同时，从连接杆系统的破口处进入神经上皮引起少量的荧光渗漏。

    3.2.2  OCT诊断FFA隐性渗漏  OCT敏感地发现矢状面上，色素上皮浆液性脱离的范围及脱离的角度。而FFA未见荧光渗漏，甚至未见任何异常荧光，但在大量饮水或输液时，可见轻微的渗漏。 检眼镜下看到：窄光带检查时，色素上皮脱离腔中积液相对明显，见环状光晕，Mori称之为“灯笼现象”［8］。其发病机制如下：Gass认为原因是Bruch膜破裂，色素上皮连接杆系统（terminal bar system）结构完好，即RPE细胞间的封闭小带（zonula occludens）具有良好的屏障作用，故脉络膜下腔积液无法进入神经上皮，只能进入RPE以下而致EPD［9］。FFA具有隐匿性，若不用OCT检查，往往误认为“不漏”，给治疗造成偏差。

    3.2.3  OCT鉴别诊断FFA不漏  即RPE脱失和RPE脱离（EPD）。（1）FFA的图像类似，均表现为无荧光渗漏。二者均在静脉早期出现荧光，而且大小形状均不变。但后期区别以下：RPE脱失是窗样缺损，后期随脉络膜背景荧光消退而减弱；而EPD特点是荧光积存，即后期背景荧光消退后 ，仍有强烈荧光。（2）OCT图像不同。前者未见色素上皮脱离腔；后者则有脱离。（3）发病机制不同，RPE脱失，属RPE限局性色素减低，因而透见脉络膜荧光。而EPD是Bruch膜破裂，脉络膜下腔积液进入RPE以下而致EPD（如上3.2.2所述）。（4）临床意义不同。色素上皮脱失，是RPE的陈旧性改变，而EPD则为RPE慢性活动性病变。

    3.2.4  OCT追踪病情及判断激光疗效的独特性  如上所述，在治疗“微漏”及“隐性渗漏”中，FFA表现不明显，OCT的定量检测，能敏感地、准确地测出脱离腔的高度，因此可判断治疗后积液吸收情况。

    3.2.5  OCT检查的安全性  对于合并有其他疾病，如心血管系统疾病、精神病和青光眼等，不允许注射药物或应用扩瞳药时，OCT则不需扩瞳即可检查，具有安全性和快捷性。

    3.2.6  OCT与FFA的替代性  当同时合并其他有渗出和水肿的疾病时，FFA表现高荧光，OCT渗出时表现为高反射区，积液时表现为弱反射区，此时OCT可以替代FFA。当然在激光治疗中，必须借助FFA可以定位病变区，即对渗漏点准确地进行光凝治疗。此时OCT无法替代FFA。

    OCT检查简便快捷，相对FFA能更敏感的发现视网膜色素上皮炎临床病变，而且还具有可量化测量、重复性好等优点，与FFA的定位作用相结合可以更好地提供病因根据，寻找最佳的治疗方法。

    ［参考文献］

    1  吴德正.吲哚青绿血管造影的临床应用.沈阳:辽宁科技出版社,2002,169.

    2  黄叔仁,张晓峰.眼底病诊断与治疗.北京:人民卫生出版社,2003,220.

    3  李凤鸣.眼科全书.北京:人民卫生出版社,1996,2270.

    4  杨培增.临床葡萄膜炎.北京:人民卫生出版社,2004,259.

    5  梁树今,廖菊生，高育英，等.眼底荧光血管造影释义.石家庄:河北人民出版社,1984,200.

    6  孙心铨(译).色素上皮的吞噬溶酶体系统.视网膜疾病的关键.国外医学参考资料,1978,3:9.

    7  Machemer R,Heriot W.Retinal pigment epithelium tears through fover with preservation of good visual acuity.Arch Ophthalmol,1991,109:1492-1493.

    8  Mori N.In Fluorescein Angiography.proc.Int.Symp.on Fluorescein Angiography.Tokyo 1972.ed.Shimizu K,Igaku Shoin Ltd Tokyo,1974,174.

    9  Gass JDM.Idiopathic central serous chorioretinopathy.Stereoscopic atlas of macular diseases.Diagnosis and Treatment,4th ed.St Louis,Mosby,1997,52-70.

   作者单位： 430060 湖北武汉，武汉爱尔眼科医院

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