作者：冯庆俊 赵根运 作者单位：273200山东省泗水县人民医院五官科
【关键词】 青光眼 手术并发症 浅前房
资料与方法
2003年10月~2005年10月连续收治的青光眼行滤过性手术的住院病人372例495只眼，年龄2.5~84岁，平均52．26岁。其中106例117眼发生术后浅前房，右59只眼，左58只眼；男55例61只眼，女51例56只眼。急性闭角型青光眼17只眼，慢性闭角型青光眼50只眼，开角型青光眼20只眼，继发性青光眼9只眼，先天性青光眼4只眼，抗青光眼术后眼压失控17只眼。手术方法：在352例495只眼中分别行小梁切除术64例78只眼，小梁切除术+丝裂霉素C（MMC）178例291只眼，青光眼联合白内障的三联手术(ECCE+IOL+小梁切除术或Phaco+IOL+小梁切除术)110例126只眼。其中发生浅前房的1l7只眼采用的手术方法分别为：小梁切除术15只眼，小梁切除术+MMC93只眼，青光眼联合白内障的三联手术(ECCE+IOL+小梁切除术或Phaco+IOL+小梁切除术)9只眼。术后每天常规给予点必舒及米多林点眼。浅前房的发生情况、分布和原因：495只术眼中发生浅前房117只眼，浅前房发生率为23．64％。其中小梁切除可计数19．2％，小梁切除术+MMC为32％，青光眼联合白内障的三联手术为7．1％(9／26) 。在这些浅前房中，房水滤过过畅36只眼(30．77％)，睫状体脉络膜脱离34只眼(29．06％)，结膜瓣渗漏27只眼(23．08％)，恶性青光眼睫状体脉络膜脱离3只眼(2．56％)，脉络膜上腔出血2只眼(1．71％)。
浅前房的类型：术后浅前房的定义为术后第1天未形成前或形成数天内又消失者。浅前房的分级按照北京同仁医院的分级方法，浅I级：全部有极浅的前房，周边前房呈裂隙状，小于1／5角膜厚度；浅II级中分a、b 两型，浅II a级：仅虹膜小环以内有极浅前房；浅IIb：仅瞳孔区有极浅前房；浅III级：虹膜、晶状体全部与角膜粘贴，浅房完全消失［1］。本组病例中浅I级前房46只眼，浅IIa级45只眼，浅II b级19只眼，浅Ⅲ级7只眼。
浅前房发生时间：在本组发生浅前房的病例中，67只眼在术后1日内出现浅前房，31只眼发生在术后2日，12只眼发生在术后3日，其余7只眼均发生在4日或4日以上。
浅前房的处理方法：①保守治疗：首先采用散瞳剂，散瞳可防止虹膜前后粘连。术后每天应用美多丽快速散瞳剂或1％阿托品眼膏点眼，必要时结膜下注射混合散瞳剂。对滤过过强的病例，除散瞳外，可在滤过泡相应部位的眼睑表面，外加梭形小棉枕，用胶布固定好，然后用绷带轻轻加压包扎。每天上午应用20％甘露醇250m1，下午应用50％甘油盐水120 ml，如果前房反应明显，结膜下注射地塞米松可形成。②手术治疗：如果保守治疗效果不佳，一般情况下，浅IIb级前房经积极综合治疗5~7天，浅III级前房1~2天后仍无好转，应采取前房重建样：脉络膜上腔放液+前房注气术或抽吸玻璃体水囊+前房注气样。前房空气注入量以以角膜与虹膜分离开，周边部前房形成为宜。对结膜瓣渗漏者，在显微镜下重新加固缝合。
结果
106例117只眼中经保守治疗10只眼，恶性青光眼3只眼；通过散瞳，加压包扎，高渗剂的使用及局部与全身皮质类固醇的应用，前房形成良好，均达到良好的治疗效果。手木治疗治愈35只眼；其中行结膜瓣渗漏17只眼，脉络膜脱离3只眼，恶性青光眼12只眼，恶性青光眼+脉络膜脱离3只眼；其中行结膜瓣修补术17只眼，脉络膜上腔放液术7只眼，有1只眼行抽吸玻璃体水囊+前房注气术2次，术后前房均形成良好。
讨论
浅前房的原因分析及处理：滤过过畅：本组滤过过畅主要发生在小梁切除＋MMC中，MMC的使用提高了手术的成功率，由于MMC为细胞周期的相对非特异性药物，影响整个细胞周期活动，0．001mg／ml的MMC就能不可逆的抑制成纤维细胞增生，有效阻止滤过泡的纤维化。再加上巩膜瓣缝合不严密而致滤过过强；同时MMC对睫状体有毒性作用，使睫状上皮功能减退，房水分泌减少。这种浅前房通常保守治疗即获良好效果，药物治疗的同时需用梭形小棉球压在滤过区的上睑部位，轻轻加压包扎。脉络膜脱离：低眼压是脉络膜脱离的主要原因，而脉络膜脱离又通过减少房水生成及加强房水从葡萄膜-巩膜脱离。加重低眼压性浅前房。另外，切口偏后，切口缝合不严都会导致脉络膜脱离。理想的滤过术切口以不超过角膜半透明区后界面后0.6mm为宜。经保守治疗，大多数脉络膜脱离，随着时间的延长，眼压逐步升高，均能自行缓解。若浅前房持续并扩大呈浅IIb、浅Ⅲ浅前房，则需手术引流脉络膜上腔液体并重建前房。本手术方法可多次重复建施行。结膜瓣渗漏：结膜为滤过泡外引流至结膜下。结膜瓣愈合不良、破裂及手术中结膜瓣固定不好造成术后结膜瓣收缩后退，巩膜瓣缘外露，都会使房水失去滤过屏障保护，造成房水渗漏而致浅前房。同时房水渗漏又影响结膜伤口的愈合。
恶性青光眼(睫状环阻滞性青光眼)：由于手术创伤及炎症反应引起睫状体水肿，使睫状环缩小并与晶状体赤道部紧贴，使房水潴留在晶状体后面，推动晶体-虹膜隔前移，使房变浅，房水逆向流动，瘀积于玻璃内，导致眼压升高。其发生的易感因素为：闭角型青光眼患者晶体悬韧带松弛；眼前节结构小，如小角膜、浅前房、睫状环小(睫状突出距晶体赤道<0．5mm)，而相对晶体较大；房水分泌抑制剂和睫状体麻痹剂的停用；滥用匹罗卡品；远视眼由于过度房中有15眼(12．82％)发生恶性青光眼，均在12～48小时内出现本症，立即使用阿托品、美多丽散瞳，部分加用结膜下注射混合散瞳剂的处置，同时行其他保守治疗。其中3例分别在治疗1～2日后症状缓解，前房逐步恢复，经巩固治疗未出现恶化。余12例经2日治疗症状无好转，改行手术治疗，脉络膜上腔放液+前房注气术、抽吸玻璃体水囊+前房注房气术，术毕前房形成良好，术后常规使用散瞳剂及皮质类固醇。
【参考文献】
1 张舒心, 刘磊.青光眼治疗学.北京：人民卫生出版社，1998：1132-138． |
