作者：肖兴爽 申家泉 张艳玲 于志涛
【关键词】 青光眼；小梁切除术；全层巩膜滤过术
以降低眼压为目的的抗青光眼手术已有近150年的历史。Mackenzie于1830年首先描述了巩膜造瘘术，但成功率很低。1857年，Critchett设计出嵌顿虹膜的巩膜造瘘术，但由于发生了交感性眼炎，限制了该手术的广泛应用。1867年，Deweker做了前巩膜造瘘术，在前房角处造一个瘘口，使房水离开眼球，认识到只有“滤过作用”持续存在的患者才能获得手术的成功。1876年，Robertson 在睫状体后部巩膜上试用环钻术；1905年，LaGrange施行部分巩膜切除合并虹膜切除治疗青光眼，提出建立“永久通道”，使房水流入结膜下间隙，获得长久降低眼压效果的理论；1909年，Fergus然后是Elliott 介绍了环钻术；1924年，Preziosi介绍了巩膜灼瘘术；1958年，Scheie在此基础上改良成巩膜灼瘘术联合周边虹膜切除术；Luff(1958年)提出后唇巩膜咬切术等。在这一时期，角膜缘环钻及类似的滤过性手术，由于过度外流带来的并发症相当多；术后浅前房、周边前粘连、形成囊样滤过泡易于感染、低眼压、晚期白内障等发生率高，临床上极少应用。虹膜嵌顿术及Scheie的灼瘘术似乎可以克服上述缺点，成为70年代前治疗青光眼的标准手术。但虹膜嵌顿术有发生交感性眼炎的报道，且术后瞳孔变形，色素脱失较多，目前很少应用，这也促进了防护性滤过手术（guarded filtration surgery）的发展［1］。20世纪60年代初，Sugar(1961年)首先介绍并由Cairns于1968年实施了小梁切除术，即采用显微手术，在部分巩膜瓣下切除含Schlemm管在内的小梁网组织，目的是企图通过切除有病变的小梁组织及Schlemm管，而使房水通过Schlemm管，进而排出眼外，但是以后许多研究表明，此手术降压机制是通过结膜下的滤过，而且是一种良好的手术，目前得到广泛应用，现在许多术中改进均是在小梁切除术的基础上进行的，是所有改良小梁切除术的基础技术，现代称之为传统的标准小梁切除术，也是最具有代表性的防护性滤过手术。
1 滤过手术的演化过程
20世纪60年代到80年代期间，是传统的小梁切除术与全层巩膜滤过术的相比较以及改良小梁切除术迅速发展的阶段。总的来说，传统小梁切除术的长期降压效果差，但并发症显著减少。正是这些差别使许多青光眼医师热衷于改良小梁切除的技术，大多数改良集中在巩膜瓣和造瘘制作技术上的差别。
11 全层和板层巩膜滤过性手术的比较 青光眼的滤过性手术可以分为全层和板层巩膜切除两类，全层巩膜切除的滤过性手术包括后唇巩膜切除术、巩膜灼瘘术和环钻术，板层巩膜切除的滤过性手术通常指小梁切除术。这两类手术主要区别是瘘道引流到角膜缘的结膜下或通过巩膜瓣引流到结膜下。
小梁切除术是目前最常用的术式，并发症少，特别是术后浅前房和低眼压的发生率低，反之，全层滤过性手术的并发症较多，但有些学者仍然强调保留全层滤过性手术的必要性和作为治疗难治性青光眼的选择。Watkins等［2］报道小梁切除术后的平均眼压为17 mm Hg，而环钻术为15 mm Hg。Lamping等［3］报道全层滤过手术后6年有88%的患眼眼压稳定降低，视盘和视野稳定，而小梁切除术仅为76%。Spaeth等［4］随访5年病例，巩膜灼瘘术后不用抗青光眼药物的患眼比小梁切除术的患眼多两倍。也有报道认为全层滤过性手术虽然能够得到长期、稳定的低眼压，但中、晚期随访（27~5年）两类手术结果类似［5，6］。虽然全层滤过性手术趋向眼压下降，但两类手术后局部辅助用药、眼压下降比率是类似的［4］，加上全层滤过性手术的并发症较多，故目前小梁切除术得到广泛的应用。
12 巩膜瓣缝线松解 随着手术技术的改进，巩膜瓣缝线松解已经被应用的小梁切除术后控制前房深浅度和因巩膜过度对合影响滤过时加强滤过。手术进行巩膜瓣缝线松解，作用比激光作用稍大。前者具有无需激光断线所需的设备及患者良好配合等优点。局麻下，可在裂隙灯前直接镊子和刀片缝线取出。若可调节缝线在角膜上结扎会产生角膜条纹及散光，若置于结膜外会导致结膜撕裂。尽管有并发症，松解缝线被认为是小梁切除术后滤过不良的补救措施。没有抗代谢药物应用时，松解缝线可以在术后7~10 d应用，即在巩膜瓣和伤口内缘过度纤维化阻碍有效滤过之前应用。如果应用抗代谢药物，松解缝线时间可延长至2~4周。若术后早期发生结膜下纤维化和眼压升高，即使使用抗代谢药物，松解缝线也应早期进行［1］。
13 抗代谢药物的应用 抗瘢痕形成的药物，如皮质类固醇、抗代谢药物、抗凝血药物、前列腺素抑制剂等，已用于青光眼滤过手术的实验及临床研究，对改善滤过泡、降低眼压、提高手术成功率起到一定作用。特别是5FU和丝裂霉素C（MMC）这些抗代谢药物，能进一步加强手术的效果，延缓小梁切除术后正常伤口愈合过程，但常伴有一些副作用及并发症。使用药物后形成壁薄弥散的滤过泡，更类似全层滤过手术产生的滤过泡［7］。
14 非穿透性小梁切除术 近几年来，一种正在发展的抗青光眼手术――非穿透性小梁手术或者非穿透性滤过手术逐渐为眼科医生所认识和接受，这种扩大板层和全层、切除Schlemm管外壁的滤过方式，目前是针对开角型青光眼眼压升高的原因，去掉阻碍房水外流巩膜，近小管组织和Schlemm管的外壁，避免术中穿透前房发生眼压突然下降。虽然其成功率类似标准的小梁切除术，但手术不穿透前房，不影响眼内组织的正常生理，术后浅前房和脉络膜脱离很少或没有发生。Chiou等［8］在做非穿透性小梁切除术中将胶原物植入巩膜瓣下，使由角膜部小梁网外流的房水，经过巩膜瓣下胶原植入物周围流入球结膜下，形成滤过。但非穿透性小梁切除术是一种精细的显微手术，要求娴熟的手术技能，分离深层巩膜瓣时避免穿透角膜部小梁网较为困难，因此限制了这种手术方法的广泛使用。
15 不损伤结膜的小梁切除术 滤过性手术失败的原因多是由于结膜下或表层巩膜瘢痕阻碍滤过外口造成的。一种改进的滤过手术就是从透明角膜入口，不损伤球结膜。动物实验表明经过角膜入口的小梁切除术能显著降低术后结膜充血和血管反应［9］,产生一个扁平的、弥散的滤过泡，有效地降低眼压［10］。缺点是术后伤口处角膜易发生缺血，角膜伤口愈合慢。Lerner［11］改为不损伤球筋膜的小梁切除术，球筋膜附着于角膜缘后2 mm，在角膜缘和球筋膜之间存在一个2 mm宽的间隙，分开该处结膜，进行巩膜切口完成手术，此方法可避免损伤角膜，但需要剪开角膜缘处球角膜。
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