|
16 激光巩膜造瘘术 不损伤结膜的滤过手术也可以用激光进行，如内路法激光巩膜造瘘术：激光穿透角膜通过探头介导传至对侧房角，也可以通过房角镜介导，由内向外，全层穿透角巩膜缘到达角膜下。激光巩膜造瘘术也可以通过外路法：激光从结膜下先切除角巩膜缘处表层巩膜，然后穿透角巩膜缘进入房角。该术式的优点是操作简单，可在任何部位重复手术，主要原因是表层巩膜瘢痕阻塞滤过外口，与小梁切除术后发生瘢痕类似，它也能发生像全层滤过性手术后常见的并发症，如Ho：YAG激光在巩膜上打的洞直径200~300 μm，比传统的手术或灼瘘的全层滤过性手术的切口小的多，但它能够使早期房水显著外流，导致浅前房和低眼压。在激光巩膜切除时，行周边虹膜切除较为困难，一项用自动装置进行的内环钻术的全层滤过性手术也存在类似的问题，虹膜阻塞滤过口需引起手术者特别注意［12］。
前房植入物（Molteno、Krupin）引流术也认为是一种特殊的滤过性手术，每一种方法都有一些优点，但同时也都会存在滤过性手术的一些并发症。
2 手术疗效的评价
无论药物、激光或者手术，均能降低眼压，但控制了眼压并不能保证视乳头长期不受损伤。青光眼是一种长期眼病，治疗的目的主要是尽可能地保护患者的视力和视野。
Watson等对小梁切除术的病人做过20年的回顾性调查，结果：①缺乏滤过泡与降低眼压失败之间没有必然的相关；②术前用药类型和次数对手术治疗没有影响；③即使眼压没有降至16 mm Hg以下，视野也能稳定；④仍然有一半以上病人发生长期视力下降和视野缩小。视功能丧失与最初眼压的高度、眼压降低幅度，要求手术的类型以及人和特殊长期的并发症均没有关系。他们认为，降低眼压只不过是改变青光眼进展的速度，这种研究提示原发性开角型青光眼是一种恶化的眼病，手术降低眼压只能改变这种恶化眼病的幅度和进展。Noureddin等报道低眼压性青光眼眼压控制与视野丧失之间没有关系。有人报道，除非眼压低于13 mm Hg，否则视野会趋于恶化。Oclberg随访7年，发现眼压在15 mm Hg以下，视野稳定。另外，也有眼压下降能够改善视野的报告。Spaeth通过全自动视野计计算出眼压降低后视野能够得到改善，眼压下降幅度和视野改善有直接关系。Katz等报道青光眼术后有20%的病人杯盘比可逆，通过计算机分析有1/3患眼的视力得到改善，眼压下降超过30%患眼有显著相关性。总之，任何青光眼手术（包括滤过性手术）的最基本目标是降低眼压和减少日眼压差，进而才是保护视神经。
3 青光眼滤过手术的展望
展望未来青光眼滤过手术的发展，可能的趋势为：①建立现代改良的标准小梁切除术，以它作为衡量今后新的滤过手术的金标准；②继续完善针对具有手术失败高危因素或难治性青光眼的联合药物调节技术（MMC、5FU或其他抗纤溶剂），以及结合非药物调节技术（羊膜植入，C3F8及多聚四氟乙烯合成网状植入物）的小梁切除术；③推广、总结及改良独特的非穿透性小梁滤过性技术，包括黏小管切除术，深层巩膜切除联合胶原植入物或网状透明酸植入物等手术；④继续总结和探索治疗难治性青光眼的现代长管房水引流装置植入术，期望将有新的突破；⑤开展眼内显微内镜手术，开拓眼内房角小梁手术、眼内睫状体突光凝术等。同时，全面提高对新技术带来的新的并发症的认识及处理能力。
参考文献
1Hitchings RA.A brief history of glaucoma surgery［J］.Basic Glaucoma Surgery Course by Moorfields Eye Hospital，2000,1~5
2Watkins PJ.Comparison of partialthickness and fullthickness filtration procedures in open angle glaucoma［J］.Am J Ophthamol,1978,86:756
3Lamping KA.Longterm evaluation of intinal filtration surgery ［J］.Opthalmology,1986,93:91
4Spaeth GL.A comparison between periteral iridectomy with thermal sclerostomy and trabeculectomy:a controlled study［J］.Br J Ophthalmol,1981,65:783
5Blondeau P.Trabeculectomy vs thermosclerostomy:A randomized prospective clinical trial［J］.Arch Ophtalmol,1981,88:810
6Leuis PA.Trabeculectomy vs thermosclerotomy:A fiveyear followup［J］.Arch Ophthalmol,1984,102:533
7Kiazawa Y.Trabeculectomy with mitomycinC:A comparative study with fluorouracil［J］.Arch Ophthalmol,1991,109:1639
8Chiou AGY.Ultrasound biomicroscopy of eyes undergoing deep sclerectomy with collagen implant［J］.Br J Ophthalmol,1996,80:
9Cioffi GA.Corneal trabeculectomy without conjunctival incision［J］.Ophthamology,1993,100:1077
10Van Buskirk EM.Trabeculectomy without conjunctival incision［J］.Am J Ophthalmol,1992,113:145
11Lerner SF.Small incision trabeculectomy avoiding Tenon's capsule［J］.Ophthalmology,1997,104:1237
12Brown RH.Internal sclerotomy for glaucoma filtering surgery with an automated trephine［J］.Arch Ophthamol,1987,105:133
桓台县人民医院眼科 256400；山东省立医院眼科 上一页 [1] [2] |
