作者：王军，杨海凤

    斜视是眼科常见病、多发病之一,其大致可分为共转性斜视和麻痹性斜视两大类,前者又可分为显性斜视和隐性斜视,它不但影响外貌,给患者造成思想上的压力,更重要的是影响视力,形成弱视,给生活、学习、工作造成不便,故对于斜视患者应做到早诊断、早治疗。但是目前基层医院一部分眼科医生缺乏眼肌检查知识,遇到斜视病人检查时无一定顺序,方法不恰当,以致做不出准确的诊断,使患者得不到满意的治疗。鉴于基层医院条件所限,现将较简单的斜视检查法介绍如下,以供参考应用。

    1  斜视检查步骤及方法

    1.1  望诊  注意患者眼位偏斜方向和程度,是内、外斜视还是上、下斜视,是否合并其他特殊情况,其斜视程度如何,颜面两侧是否对称,睑裂是否等大,瞳孔间距是否过大或过小,是否内眦赘皮、解剖异常造成的假性斜视;有些患者就诊时常采取一定姿势,如头、面向肩部倾斜,下颌的上抬或内收等这些异常的姿势称代偿性头位,对眼外肌病的诊断很有帮助。

    1.2  角膜映光  在受检者正前方33cm处置灯光，嘱患者注视灯光,观察反光点在两眼内的位置,正位眼时,反光点在两眼瞳孔正中央。

    1.3  交替遮盖  受检者面对光亮处,两眼注视33cm处目标,用遮眼器或手反复交替遮盖左右两眼的视线,观察在轮换遮盖时的瞬间,去掉遮盖的眼有无转动。正位眼者,换遮他眼时,去掉遮盖的眼不转动,被遮盖眼也不偏斜；斜视者,换遮他眼时,去掉遮盖的眼立即从偏斜位置向前方注视目标方向转动,而被遮盖眼则偏斜。

    1.4  单眼遮盖  经上法检查已查出有眼位不正时,再做此项检查。方法:受检者双眼注视33cm处目标,用遮眼器或手于一眼前反复遮盖与除去(另眼不加遮盖),观察两眼是否转动,隐斜视者,未遮盖眼始终固视目标不动,另眼遮盖时偏斜,去遮时又能转至注视目标位置。单眼共转性斜视者,当遮盖斜视眼再去掉遮盖后,两眼均在原位不动,当遮盖健眼用斜眼注视时,去掉遮盖后两眼均转动,恢复原来位置。交替性斜视者遮盖一眼嘱另眼注视时,当去掉遮盖后,两眼均保持原位不动。

    1.5  眼球运动  用灯光引导眼球向上、下、左、右、鼻上、鼻下、颞上、颞下方向运动,正常情况下,两眼球运动协调一致,内转时瞳孔内缘应在上下泪点连线上,外转时角膜外缘应达外眦角。上转时,角膜下缘应平齐内外眦连线,下转时角膜上缘应平齐内外眦连线。若向某一方向运动障碍,应考虑有眼外肌麻痹。

    2  斜视角检查法

    斜视角包括主斜角(第一斜角)及副斜角(第二斜角),健眼注视时斜眼偏斜的角度为主斜角,斜眼注视时,健眼偏斜的角度为副斜角。检查斜角时需测量主斜角及副斜角,以协助诊断。共转性斜视时,主斜角=副斜角；麻痹性斜视时,副斜角＞主斜角。

    2.1  角膜映光法  为最简单、常用,但不精确,正位眼时反光点在瞳孔中央,如光反射在瞳孔缘,斜视角约10°～15°,在瞳孔缘与角膜缘之间约25°～30°,位于角膜缘时约偏斜45°。

    2.2  视野计测量法  患者坐于弧形视野计前,测水平斜视时视野弧置水平位置,垂直斜视时置垂直位置,眼对准视野计的中心注视点,健眼向前注视5m以外的正前方;检查者坐于视野计背后,用一手电灯光沿弧形臂移动,直至灯光出现在斜眼角膜中央为止,此时弧上的刻度即为斜视度。

    2.3  遮盖试验+三棱镜法  为较准确的斜度测量法,先用交替遮盖法检查两眼的移动方向,再用遮法与不遮法检查所需之三棱镜度,如当健眼被遮盖时斜眼便作为固视眼,斜眼注视正前方目标时眼球即转动,将三棱镜置于该眼前(内斜视时三棱镜底向外,外斜视时底向内)，反复遮盖健眼逐渐加三棱镜度,直到消除该斜视眼的移动为止,此时所用的三棱镜度即为该眼的斜视度。

    2.4  马氏杆+三棱镜法  该法是麻痹性斜视手术前设计手术方案的重要依据,因此是麻痹性斜视不可缺少的检查方法之一。检查时患者端坐,头位摆正固定,在患眼前置马氏杆,于1m距离处测量9个注视方位(或7个方位,除上、下方位)的斜视度,马氏杆需水平位及垂直位各检查1次,用三棱镜中和至灯光与马氏杆条状光线重合为止,中和时所用的三棱镜度数即为各注视方位的斜视度。

    3  KaPPa角检查法

    KaPPa角也称丙角,是光线通过瞳孔中心与光轴在瞳孔中心的夹角。由于KaPPa角不易测定,故常以光轴与视轴在角膜的反光点之间形成的角度来计算,当患者注视33cm处的灯光时,角膜反光点在角膜中央与光轴相重合时则KaPPa角为“0”,如反光点在光轴的鼻侧为正KaPPa角,在光轴的颞侧为负KaPPa角,应分别检查两眼的KaPPa角,一般KaPPa角皆在5°以内。较大的正KaPPa角外观似有外斜,较大的负KaPPa角则外观似有内斜,在测量斜视度时应将KaPPa角计入,即正KaPPa角时,内斜视应加入KaPPa角,外斜者应减去KaPPa角,负KaPPa角时则正好相反。

    3.1  点光源检查法  令患者一眼固视光源,检查此反光点在角膜的位置,此法只能查出KaPPa角的正负,不能准确地估计度数。

    3.2  视野计测量法  与测量斜视角方法相同,将弧形视野计水平放置,被检眼对准视野弧中心,检查者手持灯光沿视野弧形臂移动至光点在角膜瞳孔中心为止,如自颞侧移至瞳孔中心为负KaPPa角,反之为正KaPPa角,视野弧上移动的度数即为KaPPa角之度数。此外还有同视机测量斜角及KaPPa角法。

    4  复视检查法

    复视有单眼复视与双眼复视2种,在肯定双眼复视为眼外肌麻痹的后果以后,第二步是分析哪一条肌肉或哪一些肌肉的异常。复视的检查法有红玻璃法、Hess屏法、Lawcaster法等,红玻璃法是最简单的一种,即在一眼前置一红玻璃,令患者分别在9个方位注视75cm或1m处的灯光(即上、下、左、右、颞上、颞下、鼻上、鼻下和正前方)，若有复视则见一红灯和一白灯,若仅见一白灯或红灯,则表示视网膜影像受到抑制,若见粉红色条影表示无复视。

    4.1  红玻璃法检查的记录  用红玻璃法检查复视后将9个方位的复像记录分为上、中、下3组(见图1),中组是测量内外直肌,上组是测量上直肌和下斜肌,下组是测量下直肌和上斜肌。记录复视间距时,中组以水平间距为依据,上组及下组以垂直间距为依据。此外,因隐斜或内外直肌的影响,可使复视水平分离,在分析时尤应注意。

    4.2  分析  具体分析时应抓住两个关键:（1）在各组中哪个方位的复像间距最大?这一方位原为一对肌肉的作用方向,这2条肌肉中必有1条麻痹。（2）最大复像间距方位中,哪个像在最边缘(即周边物像)，看到最边缘的像的眼即为麻痹眼。如图1示(红玻璃遮盖右眼),复像间距最大者为右上方,那么麻痹肌若非右上直肌,即为左下斜肌,二者如何区分?关键在于区别何眼是病眼,因为右上方最边缘的像是红色的,红玻璃遮盖的是右眼,故为右上直肌麻痹。另外,Hess屏法、Lawcaster法均需一定设备,故这里不再赘述。综上所述,掌握斜视检查步骤及方法,对所出现的结果仔细分析后,一般斜视病人的类型及程度即可基本明确,随后做到有的放矢,制订出合理治疗方案。

   作者单位： 044500 山西永济，永济市人民医院眼科