作者：宋林，李宏科，王 娟，韩闯举，黄 玲，曹志平，张保全    作者单位：解放军第15医院，新疆 乌苏

    【关键词】  共同性斜视；直肌；后徙术

    近年来我们在传统斜视矫正手术的基础上，对直肌后徙手术方法进行了改良，共手术34例，效果满意，现报告如下。

    1  资料和方法

    1．1  一般资料  本组共34例，其中男15例，女19例，年龄6～25岁，平均15．5岁。共同性内斜视l 6例，共同性外斜视18例，入院检查斜视度数15～45°，眼部无其他病变。

    1．2  手术方法  手术在表面麻醉+局部浸润麻醉下进行，小儿不配合者在全麻下手术。(1)手术切口的选择：暴露内直肌的切口(以右眼为例)，于下穹隆鼻侧，相对于角膜缘4～5点之间下穹隆结膜皱襞交界处，作弧形球结膜切口，长约5～6 mm。暴露外直肌的切口，于下穹隆颞侧，相对于角膜缘7～8点之间下穹隆结膜皱襞交界处，作弧形球结膜切口，长约5～6 mm。逐层剪开球结膜、前Tenons囊直达巩膜。(2)暴露直肌：将一带弯头的大斜视钩由切口伸入，紧贴巩膜勾取直肌，再将另一小斜视钩伸入切口，在大斜视钩下方沿肌束方向滑动，分离肌鞘和Tenons囊之间的联系，然后将肌肉整个挂在大斜视钩上，用小斜视钩拉开结膜和Tenons囊暴露大斜视钩尖端，用镊子撕开大斜视钩尖端的筋膜，露出大斜视钩，将小斜视钩自大斜视钩尖端伸入至大斜视钩下方，沿肌束走行滑动，分离另一侧肌鞘和Tenons囊之间的联系，分离出直肌10 mm。(3)直肌后徙：用眼科6-0可吸收缝线(双针)，在直肌附着点下1.5 mm 处预置2个套环缝线，然后在附着点后0.5 mm 处剪断直肌肌腱，将预置缝线缝过直肌附着处肌腱上，牵拉直肌断端与直肌附着处肌腱对合，向上提起并拉紧预置缝线，以直肌附着点为起点，于预置缝线上，向上量取直肌后徙距离，并用持针器于此处夹住预置缝线，将缝线打结，松开持针器，剪去多余缝线，用斜视钩将直肌向下推至后徙处。然后整理对合结膜切口，结膜切口无须缝合。若需行直肌缩短则按常规方法进行。(4)术毕结膜下注射庆大霉素2万单位，涂入抗生素眼膏，遮盖双眼5 d。

    1．3  结果  全组无1例发生意外及并发症，术后结膜切口愈合平整，无睑球粘连发生，2周后术区结膜下淤血吸收，结膜轻度充血，1月后术区结膜恢复正常，不遗留手术痕迹，眼球运动如常。术后眼位检查，5例轻度偏斜(≤5°)，6例出现轻度复视，均在2月内消失。随诊半年以上，无并发症出现，矫正眼位无异常改变。

    2  讨论

    我院对斜视直肌后徙术的改良主要是（1）将手术结膜切口设计在下穹隆结膜皱襞交界处，手术切口临近直肌附着点，容易勾取直肌，同时结膜及筋膜组织均有一定弹性，轻拉切口处结膜和筋膜组织，即可完全暴露术野。其优点是，手术切口小，而且更加隐蔽，切口不用缝合，术后刺激症状轻，反应较小，不影响眼部美观；同时，手术操作在前Tenons囊下进行，减少了对前Tenons囊的扰动。（2）直肌后徙我们设计用6-0可吸收缝线悬吊，直接在缝线上量取后徙量，使直肌断端在所需后徙的部位与巩膜接触面自然粘连愈合，可吸收缝线于15 d 左右吸收。其优点是，术中可精确地量取后徙量，且无需暴露直肌附着点下方的巩膜，减小了手术创伤及对前Tenons囊的损伤，从而减少了术后Tenons囊与肌鞘之间粘连的机会；同时，无需在直肌附着点下方巩膜表面缝合直肌断端，从而避免了缝线时刺穿眼球壁的风险。所以该方法即简化了手术操作，又提高了手术的精确性和安全性。本组手术34例，效果满意，术中术后无并发症及意外发生。  

    手术注意事项，(1)结膜切口部位选择要恰当，牵拉切口结膜时动作要轻柔，避免撕裂切口处结膜，若术中结膜切口撕裂，可根据情况加缝结膜切口1～2针，以保证切口正常愈合。(2)术中勾取直肌一定要完整，勿残留肌束，以免影响手术效果。(3)分离直肌时动作要轻巧，尽量顺着肌束走行滑动斜视钩，注意保护肌鞘膜，肌肉分离出10 mm 即可完全达到手术要求，尽量减少对前Tenons囊的扰动。(4)直肌断端套环缝线一定要牢固，以免缝线滑脱而影响手术效果。(5)直肌附着点处的缝线只需缝合在残留的肌腱上，不必穿过浅层巩膜，以免造成医源性损伤。