作者：王洁 作者单位：223200 江苏省淮安市楚州医院眼科 Email:[email protected]
【关键词】 青光眼；滤过性手术；浅前房
青光眼滤过性手术目前仍然是治疗青光眼的主要方法，浅前房是青光眼滤过性手术后的常见并发症，有较高的发生率［1］。青光眼滤过手术后浅前房是指术后第1天未形成前房或形成后数天内又消失者均定为术后浅前房［2］。若不及时处理可导致手术失败、角膜内皮损伤、虹膜周边前后粘连、促使白内障进展加快及睫状环阻塞性青光眼等严重后果。因此正确分析浅前房的原因，采取相应的治疗措施恢复前房，是提高手术成功率的重要方法［3］。现对我院74例(90眼)青光眼滤过性术后发生浅前房20例(22眼)进行总结分析。
1 临床资料
2005年10月—2007年10月我院共施行青光眼滤过手术74例(90眼)，其中48眼行常规小梁切除术，3眼术中应用丝裂霉素C；42眼行深层巩膜咬切术。本组术后发生浅前房20例(22眼)，浅前房发生率24.4%。其中男9例(10眼)，女11例(12眼)；年龄15～79(58.0±2.5)岁。急性闭角型青光眼术后15眼(68.2%)，慢性闭角型青光眼术后4眼(18.2%)，开角型青光眼术后2眼(9.1%)，继发性青光眼术后1眼(4.5%)。术前视力0.01～0.5(0.22±0.11)，眼压5.1～36.1(13±5)mm Hg。其中有滤过过强11例(13眼)，结膜瓣伤口漏6例(6眼)，经B型超声及眼底检查为脉络膜脱离2例(2眼)，恶性青光眼1例(1眼)。按Spaeth分类法［4］：浅I度13眼，浅II度7眼，浅III度2眼。浅前房出现时间：术后1～5 d出现浅前房16眼(72.7%)，6～9 d出现浅前房6眼(27.3%)。
2 治疗与转归
术后浅前房20例(22眼)均行局部典必殊滴眼液、1%阿托品眼液滴眼或结膜下注射强力散瞳剂散瞳，眼部炎性反应重者，每日结膜下注射地塞米松2.5 mg；全身给予皮质类固醇及20%甘露醇等静脉滴注；滤过泡局部加压包扎治疗。有结膜漏及脉络膜脱离者采取相应手术治疗。22眼经积极保守治疗恢复前房16例(18眼)，4例(4眼)经过手术而恢复前房。其中2例结膜切口渗漏者行结膜修补术，1例滤过过强者采用巩膜瓣加固缝合术；1例睫状环阻塞性青光眼保守治疗无效后及时行玻璃体切割联合白内障摘除及人工晶体植入术后前房形成。20例(22眼)浅前房患者经积极处理后前房全部恢复。前房恢复时间3～14 d。经3～30个月随访，结膜滤过弥散或局限，前房稳定且眼压控制良好。治疗后视力为0.05～0.8(0.43±0.25)，治疗后眼压8.7～15(9.8±2.7)mm Hg，与治疗前比较有明显好转(P＜0.05)。
3 讨 论
青光眼滤过手术后浅前房发生率较高，由于对术后前房恢复延缓的判断标准尚不统一，因此各家报告差异较大。本组发生率为24.4%。对于I度浅前房通常用药后能自动恢复；II度和III度浅前房用药积极治疗，大部分能恢复，如经处理无好转，应及时手术，否则可造成角膜内皮损伤、大泡性角膜炎、角膜变性、晶体混浊、虹膜前后粘连、继发性眼压升高等并发症，严重影响到手术效果和预后。
青光眼滤过术后浅前房或无前房发生原因：(1)滤过口引流过畅11例(13眼)占59.1%。多因巩膜瓣偏小或偏薄、小梁切除面积过大、巩膜瓣缝线松弛等，均可使房水排出阻力减少，排出量增大［1］。表现为低眼压，滤过泡大而弥散。经阿托品散瞳，小纱枕加压包扎，全身应用高渗剂后前房逐渐恢复12眼。1眼采用巩膜瓣加固缝合术后前房恢复。(2)结膜瓣伤口房水渗漏6例(6眼)占27.3%，对于滤过过强及渗漏可于结膜囊内滴荧光素鉴别［5］，渗漏时，在裂隙灯下可见溪流征，而滤过过强者则无溪流征。青光眼术后房水一部分流入Sehlemm管，另一部分会流入结膜下吸收，如果结膜瓣愈合不良或破裂会引起浅或无前房。表现为眼压低，滤过泡不显或平，检查可见结膜瓣伤口有裂口，或结膜瓣固定不牢而向上退缩。4眼因漏口较小，经散瞳，小纱枕加压包扎后前房形成。2眼给予结膜再次缝合修补后前房形成。(3)睫状体脉络膜脱离2例(2眼)占9.1%。经阿托品散瞳，应用高渗剂，全身局部应用大剂量糖皮质激素后前房逐渐恢复，若经过上述药物治疗前房仍不恢复应行脉络膜上腔放液+前房重建术以恢复前房。睫状体脉络膜脱离有学者认为与手术切口偏后，使睫状体与巩膜突的附着发生分离、松解，房水进入脉络膜上腔有关。也有学者认为与术前高眼压、高血压、老年、动脉硬化有关。(4)睫状环阻塞性青光眼1例(1眼)占4.5%，是最严重的并发症之一。临床表现是浅前房/无前房和高眼压并存，UBM检查可发现：环形脉络膜脱离，睫状体增厚和晶体相贴，前房消失，虹膜晶体隔前移。病因多是由手术或缩瞳剂的刺激，引起睫状环痉挛，使晶状体向前移位与睫状体相贴，房水不能流入前房而进入玻璃体，玻璃体容积增加，临床检查可见前房极浅或消失，眼压增高。在初期病理性恶性循环未完全形成时积极给予散瞳、加压包扎、静脉滴注高渗剂等治疗后可好转，若保守治疗无效，尽早采取白内障摘除联合玻璃体切除术以重建前房。
在临床实践中，要减少青光眼术后浅前房的发生，应该注意以下问题：(1)避免高眼压下手术，对眼压控制不良者，术前30 min静脉滴注20%甘露醇250 ml。麻醉时压迫软化眼球尽量使眼压降低。(2)术前停用或少用缩瞳剂，并根据患者身体条件和眼部情况设计好术中巩膜瓣的大小、厚度及滤口大小、位置等。(3)手术操作要轻巧，减少组织损伤。术中精确控制房水的流出量，使眼压呈现缓慢下降趋势，这样不仅可以防止睫状体及脉络膜脱离，还可以避免晶状体虹膜隔前移，造成恶性青光眼。(4)巩膜瓣缝线松紧适度，采用可调缝线可一定程度地减少术后浅前房的发生，根据术后眼压、滤过泡形态和前房深度来调整缝线。(5)结膜瓣缝合与手术成败亦密切相关，缝合要严密，缝合结膜时可带一点角巩膜缘浅层组织，这样就避免了因结膜后退而造成伤口渗漏［6］。(6)术毕行前房注水，恢复前房并检查滤过情况，必要时调节缝线松紧度或增加缝线。(7)术后密切观察眼压和前房，发现情况及时正确处理。
【参考文献】
1 张群，左炜，黄晓华，等.青光眼滤过性手术及其并发症的临床观察［J］.临床眼科杂志，2004，12(4)：328330.
2 孙兴怀，嵇训传，褚仁远，等.青光眼滤过术浅前房原因探讨［J］.中华眼科杂志，1995，31(1)：3942.
3 赵宪孟.小梁切除术后浅前房原因分析与治疗［J］.国际眼科杂志，2006，6(3)：686687.
4 Spaeth GL.Ophthalmic surgery principles and practice［M］.Philadelphia：Saunders，1982:346347.
5 王锐，姜慧.青光眼术后浅前房的治疗措施［J］.中国实用眼科杂志，2001,19(9)：720722.
6 汪军，陈红，张舒心.青光眼滤过术后浅前房的临床探讨［J］.中国实用眼科杂志，2004，22(5)：374377. |
