作者：唐广贤 田爱军 王晓冰 卢文胜 吕建华 作者单位：（054001）中国河北省邢台市眼科医院
【摘要】 目的：观察丝裂霉素C结膜下注射联合针刺分离对青光眼滤过性手术后瘢痕性滤过泡修复的临床效果。 方法：对行滤过性手术后滤过泡瘢痕化的32例(32眼)进行滤过泡旁结膜下注射丝裂霉素C并进行针刺分离，观察分离前后视力、眼压、滤过泡形态和角膜内皮细胞计数等，结果进行统计学分析。结果：随访观察3～18(平均8.9±4.5)mo，针刺后3mo平均眼压由(30.6±6.2)mmHg降至(16.7±5.2)mmHg，总成功率为84%；随访≥6mo，眼压由治疗前(31.2±7.2)mmHg降至(17.8±5.8)mmHg，总成功率为84%；治疗前后眼压比较差异有非常显著性；随访6mo以上功能性滤过泡形成率为76%；角膜内皮细胞计数治疗前后差异无显著性。并发症有前房延缓形成3眼和前房少量积血3眼，3d后均自行恢复。结论：丝裂霉素C结膜下注射联合针刺分离对瘢痕性滤过泡的功能修复是一种安全有效的方法。
【关键词】 丝裂霉素C 针刺分离 瘢痕性滤过泡 青光眼
0引言
青光眼是眼科常见的严重致盲性疾病之一，小梁切除术是其主要的手术方法[1]，功能性滤过泡的形成则视为手术成功的重要标志，然而在切口愈合的过程中，随着成纤维细胞的合成，纤维组织的增生，促使滤过通道的瘢痕化，明显地影响了青光眼术后滤过泡的功能从而使手术成功率降低，为此，怎样使术后瘢痕化滤过泡的功能重建是我们面临的一项重要问题。近年来，我们在针刺分离的基础上联合丝裂霉素C（mitomycinC, MMC）结膜下注射对瘢痕化的滤过泡进行了功能修复收到了较好的效果，现总结如下。
1对象和方法
1.1对象 选取我科2005 01/2006 08随访中出现的瘢痕性滤过泡（包括包裹状滤过泡）的患者32例(32眼)，所有患者均接受过小梁切除手术且术后眼压失控局部应用两种以上的降眼压眼药水仍难以控制，其中11眼曾行两次滤过性手术，手术时间1～6(平均2.1±1.3)mo；患者中男19例(19眼)，女13例(13眼)；年龄12～52(平均38.0±6.2)岁；其中原发性开角型青光眼18眼，原发性闭角型青光眼7眼，外伤性青光眼3眼，无晶状体青光眼2眼，色素膜炎继发性青光眼1眼，剥脱综合征继发性青光眼1眼。治疗前视力（包括矫正视力）：光感～0.1者3眼，0.1～0.3者12眼，>0.3者17眼；眼压测量采用Goldmann压平眼压计测量，治疗前平均眼压（局部用降眼压后眼压）为(30.6±6.2)mmHg。
1.2方法 所有患眼于治疗前3d在继续控制眼压的同时，应用抗生素眼药水点眼，治疗前患眼表面麻醉，常规消毒，手术室显微镜下或无菌治疗室裂隙灯下，于瘢痕性滤过泡旁5mm结膜下注射20g/L利多卡因注射液和0.33g/L的MMC各0.1mL，5min后取无菌一次性注射针头自泡旁5mm进针，对滤过泡瘢痕进行分离，划破包囊，此时可见滤过泡弥散隆起，若滤过泡形成欠佳，则应于巩膜瓣下分离瘢痕组织，切断巩膜瓣缝线，房水自会溢出，治疗后给予抗生素眼药水和双氯酚酸钠眼药水点眼。本组32眼中有6眼由于第1次治疗1wk后滤过泡再次形成不良且局部按摩无效而再次接受针刺分离治疗。治疗中观察并记录前房变化情况，治疗后第3,14d;1,3和6mo压平眼压计进行眼压测量，并检查和记录视力、前房、滤过泡形态和眼压等，所有患眼于治疗前和治疗后1mo行角膜内皮细胞检查。眼压控制成功标准：(1)完全成功：不用任何抗青光眼药物，眼压在6～21mmHg之间。(2)部分成功：局部加用抗青光眼药物，眼压在6～21mmHg之间。(3)失败：加用抗青光眼药物眼压仍>21mmHg，或长期低眼压<6mmHg,甚至眼球萎缩。术后随访3～18(平均8.9±4.5)mo。
统计学处理:将相关数据输入计算机，应用SAS统计软件包进行配对t检验。
2结果
治疗前后眼压变化情况见表1。治疗后1mo时完全成功21眼，部分成功7眼，总成功率为88%；术后≥6mo，随访眼数为25眼，完全成功15眼，部分成功6眼，总成功率为66%，详见表2。滤过泡情况：滤过泡形态按Kronfeld分型标准，随访3mo时，有功能型滤过泡（包括Ⅰ、Ⅱ滤过泡）25眼（78%），随访6mo以上的25眼中，功能型滤过泡19眼（59%），未出现薄壁滤过泡。患者治疗后视力有20眼（62%）提高2行以上，9眼（28%）视力提高一行或无变化，有3眼视力下降。治疗前角膜内皮细胞密度平均为2382±486个/mm2，治疗后1mo检测细胞密度为2356±516个/mm2，统计学处理差异无显著性。32眼在针刺分离中出现前房出血3眼，其中手术后时间较长，巩膜瓣粘连较重所致2眼，外伤性青光眼术后所致1眼，均在针刺后3d内吸收；治疗后有13眼前房不同程度的变浅，除3眼在治疗后5d恢复外，其余均在第2d自行恢复。随访中未发现有薄壁滤过泡及相关并发症发生。
3讨论
自1968年Cairns应用小梁切除手术以来，该手术一直成为治疗青光眼的主要手术方法，近年来随着显微手术的日益普及，手术的成功率大都已达70%～90%，但对一些难治性青光眼如新生血管性青光眼、发育性青光眼、无晶状体或人工晶状体性青光眼、色素膜炎性青光眼及行滤过手术已失败的青光眼等，其手术的成功率仅为11%～52%［2］,手术失败的主要原因就是术后滤过通道的瘢痕化。近来国内外学者采用术中巩膜瓣下敷用MMC、术后应用5Fu、干扰素、转化生长因子β等以达到改进滤过泡，提高了手术成功率的目的［3,4］。对于手术后无功能滤过泡，传统方法多采用局部按摩方法，如果手法不当则容易导致虹膜上移嵌顿；若采用单纯的针刺分离，则很容易再次创口粘连瘢痕化；再行滤过性手术，不仅增加了眼部的损伤，也给患者加重了经济负担。MMC是由头状链霉菌表1患者治疗后随访不同时间眼压变化情况表2患者术后随访不同时间手术成功率
中产生的一种抗代谢药物，能明显地抑制DNA合成，阻滞成纤维细胞产生胶原物质，抑制纤维细胞再生从而减少瘢痕的形成。Yamamoto等［5］的一项研究表明，MMC对结膜下成纤维细胞的抗增殖作用是5FU的100倍。现在也已在临床得到了较普遍的应用。我们在常规的针刺分离术之前，给予瘢痕的滤过泡旁注射20g/L利多卡因注射液和0.33g/L的MMC各0.1mL，这样一次性地解决了结膜麻醉和注射MMC的问题，5min待注射液弥散浸润在组织间后，取无菌一次性注射针头自瘢痕性滤过泡旁5mm进针，进行包囊壁的刺开分离和巩膜瓣的分离，如此既增加了MMC的作用面积，又避免了因MMC的过多积聚而产生的不良反应。本组32眼均接受过至少1次的小梁切除手术，术后眼压失控且药物难以控制，在针刺分离后早期滤过泡均偏大，随时间的推移，滤过泡不断变化，随访到3mo时，有功能性滤过泡25眼（78%），平均眼压为(16.7±5.2)mmHg，完全成功19眼，部分成功8眼，总的成功率为84%；随访6mo时平均眼压由(31.2±7.2)mmHg降至(17.8±5.8)mmHg，总成功率为84%，治疗前后眼压比较差异有非常显著性（P<0.01），在随访过程中未见到薄壁滤过泡及相关并发症发生。本组在针刺分离的过程中出现前房出血3眼，均3d内吸收；治疗中前房不同程度地变浅13眼，也都于5d内自行恢复；为观察MMC结膜下注射对角膜内皮的影响，我们进行了治疗前后角膜内皮细胞密度的检测，结果前后比较差异无显著性。
总之,青光眼滤过术后瘢痕化问题是眼科临床最为棘手的难题之一，采用MMC结膜下注射联合针刺分离对瘢痕性滤过泡进行功能重建[6]，提高了滤过性手术的成功率，此方法简便、安全、并发症少，对瘢痕性滤过泡的功能修复是一种安全有效的方法，易于向基层医院推广。
【参考文献】
1苏玉英,袁昱,马宁.两种小梁切除术的临床效果分析.国际眼科杂志2008;8(9):19201921
2孙兴怀.难治性青光眼的治疗.国外医学眼科学分册1995;19(1):2631
3马建民.转化生长因子β及其在青光眼术后滤过泡瘢痕化中作用的研究进展.国外医学眼科学分册2004;28(5):320323
4张秀兰,彭大伟,周文炳,等.干扰素α2b与丝裂霉素C用于青光眼滤过术的临床对比研究.中华眼科杂志2000;36(2):119124
5 Yamamoto T, Varani J, Soong HK, et al. Effects of 5fluorouracil and mitomycin C on cultured rabbit subconjunctival fibroblasts. Ophthalmology 1990;97(9):12041210
6刘思伟，郭丹萍，王小芳，等.针拨联合丝裂霉素C结膜下注射治疗抗青光眼术后失败滤过泡.国际眼科杂志2008;8(9):19171919 |
