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3 讨论
青光眼是一类致盲率高、治疗困难的常见眼病，以眼压升高和视功能损害为主要特征。滤过性手术仍是目前药物控制不良的青光眼的主要治疗手段。自1969年Cairns医生对巩膜灼瘘虹膜切除术进行了改良，推广并实施了巩膜瓣下小梁切除术，手术成功率达到70%～85%［2］。但由于巩膜瓣下成纤维细胞增殖导致巩膜瓣下房水滤过通道瘢痕阻塞，眼压再度升高。为解决这一问题，国内外学者进行了不断改良，如可调节缝线、联合抗代谢药物、生物材料填充及引流植入物和减压阀的应用等，都表现出了各自的优点，手术成功率和远期效果有了不同程度的提高，同时也产生了一些副作用，甚至是严重的并发症。因此，探索一种理想的手术方式，提高一次性手术的远期成功率、降低并发症发生率,一直是人们所关注的问题。
理想的滤过泡的形成主要依赖于结膜及巩膜瓣下组织的不全愈合所形成的组织间空隙是否长期保持。以往主要着重于预防巩膜瓣粘连的研究，申尊茂等［3］注意到小梁切除术后，不仅巩膜瓣下纤维组织增生阻塞滤过通道，结膜下瘢痕增生也可使原已形成的功能性滤过泡塌陷消失，导致眼压再度升高。因此，在强调研究预防巩膜瓣粘连愈合的同时，亦应注意作为功能性滤过泡组成之一的球结膜瓣也直接影响到功能性滤过泡能否形成与维持，尽量减轻结膜瓣炎症反应，保持结膜瓣的完整，避免粘连和瘢痕化，对功能性滤过泡的长期维持、提高远期手术成功率也是非常重要的。
由于羊膜是一种稳定的无抗原组织膜，具有减轻炎症反应、抑制纤维组织增生、减少新生血管形成和不发生免疫排斥反应等特点，有良好的生物相容性，UBM检查显示，羊膜可以在巩膜瓣下存留至少3个月［4］，早期可起到机械引流的效果，而且在其溶解过程中释放出的蛋白酶溶解因子有杀菌和抗病毒作用，其基质成分对成纤维细胞表达细胞因子的水平具有调节作用，可抑制β转化生长因子的表达，具有抗纤维瘢痕化和抗组织粘连作用。将其植入巩膜及结膜瓣下，可减轻炎症反应和纤维瘢痕化，阻止结膜及巩膜瓣下组织瘢痕粘连，保持滤过道通畅，不仅使功能性滤过泡能更好的形成和维持，从而达到长期控制眼压的目的，同时也避免了其他诸如抗代谢药物等引起的并发症。
2001年开始，国内汤爱菊等［5］陆续报道将经过特殊处理的人新鲜羊膜植入巩膜瓣下治疗青光眼，取得成功。但由于新鲜羊膜制备困难，标准不统一，其中还含有某些活性成分，对内眼手术中应用是否安全尚无定论［4］。2006年，瑞济干燥生物羊膜正式上市，由于该产品具有较强的抗纤维瘢痕化、抗粘连、抗炎及无免疫排斥反应等特性，而且取材方便、安全经济，又有国家正规批准文号，而逐渐被应用于眼表疾病和青光眼手术中。刘涛等［6］、马伟建等［7］在小梁切除术中，将瑞济干燥生物羊膜植入巩膜瓣下预防房水滤过通道瘢痕阻塞，取得了成功，手术成功率明显提高。我们在此基础上，将植入巩膜瓣下的干燥羊膜片扩大并部分反折植入结膜瓣下，形成单片羊膜双瓣下植入，将滤过区域完全覆盖隔离，可早期形成结膜下滤过空间，早期形成有效滤过，同时又能防止滤过过畅，尽早形成前房。将植片修剪成“T”形并反折植入巩膜和结膜瓣下，既可预防巩膜层间瘢痕粘连而阻塞房水滤过通道，又能预防因结膜瓣下瘢痕增生导致功能性滤过泡塌陷失去功能，从而保持功能性滤过泡的长期稳定，同时还具有操作方便、减少缝线、减轻刺激并固定牢固的优点，目前国内尚未见相关报道。本组32例经最终随访观察，术后视力提高者占25%，86.6%保持术前视野水平，形成稳定的功能性滤过泡30例占93.75%，眼压控制率为93.75%，未见相关并发症发生。
本手术应在手术显微镜下操作，术中注意保护结膜及球筋膜囊完整，结膜瓣制作不可太小，以免影响手术操作。以上穹窿为基底做结膜瓣，与以角膜缘为基底相比，术野暴露好，有利操作，并可减少对结膜的损伤刺激。巩膜瓣不可太薄以免缺血坏死。“T”形羊膜片植入时，巩膜瓣下部分不可遮盖小梁切除孔而影响房水滤出。植片上皮面朝向巩膜瓣一面，并保持平整，折返于结膜瓣下的植片部分要牢固固定于巩膜面并埋藏线结，以免植片皱起和线结刺激。巩膜瓣两角固定缝线适当扎紧，以防滤过过畅。羊膜片反折缘中央剪开有利于房水在羊膜与巩膜瓣之间滤出。结膜下植片前缘应位于角膜缘切口后，切口中不可有羊膜夹持，结膜瓣严密缝合，以免影响愈合，造成切口漏水、感染和浅前房等并发症。
综上所述，小梁切除术联合单片“T”形干燥生物羊膜结膜及巩膜双瓣下反折植入，不仅早期起到机械引流的效果，还可同时有效预防因结膜及巩膜瓣下成纤维细胞增殖引起的瘢痕粘连，防止滤过通道阻塞和功能性滤过泡塌陷消失，进一步提高小梁切除术的远期成功率，是一种安全、经济、效果良好的治疗青光眼的可行术式，较传统手术方式有一定优点，具有临床推广应用价值。
【参考文献】
［1］ 王成业．眼手术并发症原因与处理［M］．长沙：湖南科学技术出版社，1997：336337.
［2］ 李绍珍．眼科手术学［Ｍ］．第２版．北京：人民卫生出版社，1998：484.
［3］ 申尊茂，李子良，谢立信.眼科新编［M］.北京：人民卫生出版社，1991：338339.
［4］ 杨静,张纯,王薇.羊膜植入技术在青光眼手术中的应用［J］.中国实用眼科杂志，2003，21（12）：891894.
［5］ 汤爱菊，何发，叶柄林，等.小梁切除联合巩膜瓣下羊膜移植治疗原发性闭角型青光眼初步观察［J］.中国实用眼科杂志，2001，19（1）:51.
［6］ 刘涛，王作先.小梁切除联合生物羊膜覆盖术治疗难治性青光眼16例［J］.江西中医药，2007，38（5）：3435.
［7］ 马伟建，滕玉芳，胡磊.干燥羊膜在青光眼滤过术中的临床应用研究［Ｊ］.泰山医学院学报，2006，27（6）：537538.
（收稿日期：2009０２０１） 上一页 [1] [2] |
