作者：韦双全 作者单位：050800 河北省正定县医院眼科
【关键词】 青光眼;术后;白内障摘除术;角膜小切口
抗青光眼滤过术后，由于房水动力学的改变及虹膜切除术后释放的特殊蛋白溶解酶，术后白内障的发病率明显提高[1]。对此类患者既要保证手术顺利完成以获得良好的视力，又要保持原切口的滤过功能和眼压稳定，这使得切口的选择成为关键。我科采用角膜小切口非超乳白内障囊外摘出+人工晶体植入术，取得良好效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2002年至2007年小梁切除术后白内障患者30例31眼，其中男12例(12眼)，女18例(19眼);年龄53～74岁，平均年龄62.5岁;急性闭角型青光眼16眼，慢性闭角型青光眼13眼，开角型青光眼2眼，术前视力光感～0.12，眼压10～21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，平均眼压(18±3)mm Hg，滤过泡存在，位于上方角膜缘后，其中25眼为Ⅱ型扁平、弥散滤过泡，6眼为Ⅰ型多形微囊状滤过泡，18眼有不同程度虹膜后粘连。排除管状视野和残存视岛者。
1.2 方法
1.2.1 手术方法：术前30 min用复方托品酰胺滴眼液散瞳，2%利多卡因+0.75%布比卡因等量混合后行球周麻醉。采用上方角膜缘内1.5 mm处做长5.5 mm的直线形隧道切口，隧道刀向前做短隧道长约1 mm，以3.2 mm穿刺刀于切口中央隧道底部刺入前房，自此切口将粘弹剂注入前房，如有虹膜后粘连，以粘弹剂圆头针钝性分离，用撕囊镊连续环形撕囊，水分离，待核松动后以旋转法将核旋至前房，扩大切口至全长，用晶状体圈匙自切口将核托出，以注吸针头接平衡盐液(BSS)液吸净残留皮质，前房及囊袋内注入粘弹剂，囊袋内植入人工晶体，角膜切口缝合2针，注吸置换出粘弹剂，球结膜下注射庆大霉素和地塞米松，术中勿伤及滤过泡。术后全身应用抗生素及皮质类固醇2～3 d。术后2 d起以典必殊滴眼液滴眼4～6次/d，每周递减1次，4周停药。
1.2.2 观察项目：观察术后的视力、眼压、不良反应，并随访6个月。
2 结果
术后第3天视力≥0.5者15眼，占48.39%;0.1～0.4者14眼，占45.16%;<0.1者2眼，占6.45%。眼压：术后第3天7～21 mm Hg者27眼，22～28 mm Hg 4眼，经药物治疗眼内反应消退后眼压恢复正常。术后15眼角膜水肿，平均3 d消失，瞳孔变形7眼，前房反应较重3眼，地塞米松结膜下注射后恢复正常。术后1月眼压为10～21 mm Hg，平均眼压(16±4)mm Hg，较术前略有下降。2月拆除角膜缝线。随访6个月，未发现眼压升高，滤过泡同前，未出现滤过泡破损或粘连，无明显散光，无感染等并发症。
3 讨论
青光眼小梁切除术后发生白内障临床比较常见，白内障可能为自然发生，也可因手术创伤引起或加速其发展[2]，抗青光眼手术后如果眼压控制满意，同时估计白内障术后有助于改善视功能者，可以考虑施行白内障摘出术甚至联合植入人工晶状体，由于青光眼小梁切除术后上方结膜的滤过泡影响手术切口的方法与位置，同时多伴有瞳孔变形，有的因曾过多使用缩瞳剂而瞳孔缩小，并有瞳孔缘机化粘连影响白内障手术野范围，又常伴有浅前房、玻璃体压力较高，手术操作空间小，易损伤角膜内皮或后囊膜等诸多因素，使手术难度加大，如果行白内障手术切口选在颞侧或鼻侧，不易操作更增加手术难度，所以我们选择经上方角膜切口既可避免损伤功能性滤过泡、又可避免破坏更多的房角结构[3，4]。
通过本组病例的分析，作者认为在手术方面应注意以下几点：(1)严格掌握青光眼术后自内障手术适应症，术前、术中做好充分准备，才有可能最大限度地减少和避免并发症的发生。(2)要求术者具有手法小切口非超声乳化手术的技巧，特别是处理特殊白内障方面的经验，是保证手术成功的关键。(3)术中应用高质量黏弹剂，保护角膜内皮后旋，降低术中术后并发症的发生。
目前有条件的医院多采用透明角膜切口白内障超声乳化术，该种术式具有切口小、手术时间短、操作容易、视力恢复快等优点，但该设备对对广大基层医院较为昂贵，行角膜小切口手法白内障手术是值得推荐的。
【参考文献】
1 姚克主编.复杂病例的白内障手术学.北京：科学技术出版社，2004.8990.
2 何守志主编.白内障及其现代手术治疗.第1版.北京：人民军医出版社，1994.119.
3 李绍珍主编.眼科手术学.第2版.北京：人民卫生出版社，1997.435.
4 袁佳琴主编.人工晶体植入图谱.第1版.北京：人民卫生出版社，1998.237.
5 韦双全.小切口非超声乳化白内障摘出人工晶体植入术治疗体会.河北医药，2008，30：1749. |
