作者：王林农 唐弘 作者单位：（210006）中国江苏省南京市，南京医科大学附属南京第一医院眼科
【摘要】 比较直线巩膜隧道切口可拆除缝线小梁切除术联合丝裂霉素C（A组）、可拆除缝线小梁切除术联合丝裂霉素C（B组）、小梁切除术联合丝裂霉素C（C组）3种术式对角膜前、后表面地形图的影响。方法：采用眼前节扫描系统（Orbscan Ⅱ）检测3种小梁切除术术前、术后2wk；1，3，12mo角膜地形图。结果：（1）角膜前表面：3组术后早期角膜散光量均明显增加，但A组术后12mo散光量与术前差异无统计学意义，而B组和C组术后12mo时都仍明显高于术前；3种术式术后早期角膜散光呈顺规性改变，随时间延长，向逆规性散光漂移。（2）角膜后表面3.0mm和5.0mm视区：术后三组屈折力平均值与术前相比差异都无统计学意义。A组、B组患者术后2wk散光值显著升高，A组此后逐渐下降，至术后12mo时与术前相比差异无意义；B组此后3.0mm视区散光值逐渐下降，至术后12mo时与术前相比差异无意义，而5.0mm视区散光值至术后12mo时与术前相比仍有显著差异；C组患者术后1mo散光值最高，与术前相比有显著差异，此后3.0mm视区和5.0mm视区散光值均逐渐下降，至术后12mo时与术前相比差异3.0mm视区无意义，而5.0mm视区仍有意义。（3）角膜后表面中央顶点：三种术式术后早期近视球镜值变化不明显，12mo以后A组变化仍不明显，而B组和C组均有升高。A组术后近视散光值变化不明显；B组术后早期近视散光值变化不明显，12mo以后变化明显；C组术后早期和12mo以后变化均明显。A组和B组术后半径早期和12mo均加大，C组早期加大虽不明显，但12mo仍有加大。结论：与传统小梁切除术联合MMC相比，直线巩膜隧道切口小梁切除术联合MMC可以引起术后早期角膜前表面和后表面散光值的增加，但是很快能够恢复；虽然可以引起角膜后表面中央顶点的移位，但是不影响角膜后表面中央顶点球镜和散光值。可拆除缝线不会加剧散光。
【关键词】 青光眼 梁切除术 切口 手术源性散光 角膜地形图
0引言
小梁切除术对角膜散光（surgically induced astigmatism, SIA）的影响已有数例报道[16]。但是，小梁切除术联合丝裂霉素C（MMC）、可拆除缝线小梁切除术联合MMC、直线巩膜隧道切口可拆除缝线小梁切除术联合MMC对角膜散光和前、后表面屈折力及形态的影响还未见报道。我们于199908起，采用眼前节扫描系统（Orbscan Ⅱ）等检测了3种不同手术前后角膜变化情况如下。
1对象和方法
1.1对象
199908/200308住院原发性闭角型青光眼患者，具有小梁切除术适应证者，根据手术时间先后将同期连续病例分为3组，A组：直线巩膜隧道切口可拆除缝线小梁切除术+MMC，44例，53眼；男16例，女28例；平均年龄63岁；急性闭角型35眼，慢性闭角型18眼，术前平均眼压(22.68±13.06)mmHg；B组：可拆除缝线小梁切除术+MMC，79例104眼；男26例，女53例；平均年龄61岁；急性闭角型69眼，慢性闭角型35眼，术前平均眼压(23.65±16.24)mmHg；C组：小梁切除术+MMC，64例78眼；男24例，女40例；平均年龄62.1岁；急性闭角型45眼，慢性闭角型33眼，术前平均眼压(22.73±10.95)mmHg。术前3组间眼压和年龄均无显著性差异。
1.2方法[7]
(1)直线巩膜隧道切口可拆除缝线小梁切除术+MMC：以穹隆部为基底结膜瓣，结膜瓣下置含0.4g/L（MMC）棉片，4min后20mL生理盐水冲洗，12点子午线处，距角巩膜缘1.5mm，直线巩膜隧道切口，长4mm，瓣厚1/2巩膜，内切口位于透明角缘内0.5mm，宽3mm，巩膜下咬切3mm×1.5mm，90Ethicon尼龙线缝1根可拆除缝线（图1），90尼龙线间断原位缝合结膜切口3针。(2)可拆除缝线小梁切除术+MMC：巩膜瓣4mm×3mm，1根可拆除缝线，1根固定缝线（图2），余手术方法同上。(3)小梁切除术+MMC：巩膜瓣4mm×3mm，2根固定缝线（图3），余手术方法同上。术后4d～4wk，一般是术后7～14d，眼压高于20mmHg时拆线。术前、术后0.5，1，3，12mo用Orbscan Ⅱ测量角膜前表面相互垂直两条主径线的屈折力、散光量，并计算角膜前表面极向散光值；测量角膜后表面直径3.0mm和5.0mm视区平均屈折力、散光值，角膜后表面中央顶点的屈折力（球镜值）、散光值极其位置。Naeser法极向散光值计算公式：PolarK=M[sin2(α)cos2(α)]，PolarK：极向散光值，正值为顺规性，负值为逆规性；M：散光值；α：轴位。同时用Topcon CT60非接触眼压计测量，非接触眼压计测不出时用Topcon Goldmann压平眼压计测量。
2结果
2.1角膜前表面散光值
三组患者术后2wk角膜前表面平均散光值均明显升高，与术前相比，差异有统计学意义(A组：t=2.191，P<0.05；B组：t=6.919，P<0.01；C组：t=5.817，P<0.01)。2wk以后，散光值逐渐下降，至术后12mo时A组角膜前表面平均散光值与术前的差异无统计学意义(t=1.004，P>0.05)；而B组和C组的仍然高于术前水平，且差异有统计学意义(B组：t=3.561，P<0.01；C组：t=4.004，P<0.01，表1)。表1小梁切除患者手术前后角膜前表面散光值(略)
2.2角膜前表面极向散光值
A，B，C组患者术后2wk角膜前表面极向散光值平均升高1.17，1.14，1.31D，与术前相比差异有统计学意义(A组：t=2.536，P<0.05；B组：t=7.019，P<0.01；C组：t=5.357，P<0.01)。2wk后逐渐下降，至术后12mo时，平均下降0.19，1.1，0.32D。术后早期角膜散光呈顺规性改变，随时间延长，向逆规性散光漂移（表2）。表2小梁切除患者手术前后角膜前表面极向散光值(略)
2.3角膜后表面屈折力和散光值
A组患者术后2wk 3.0mm和5.0mm视区角膜后表面屈折力平均值下降，与术前相比差异无统计学意义(3.0mm视区：t=1.832，P>0.05；5.0mm视区：t=1.177，P>0.05)，此后逐渐回升，至术后12mo时接近术前水平，差异无统计学意义(3.0mm视区：t=0.567，P>0.05；5.0mm视区：t=0.571，P>0.05)。B组患者3.0mm视区和5.0mm视区角膜后表面屈折力平均值分别于术后2wk和术后1mo时升高达最高水平，与术前相比，差异无统计学意义(3.0mm视区：t=1.611，P>0.05；5.0mm视区：t=1.773，P>0.05)，此后逐渐下降，至术后12mo时接近术前水平，差异无统计学意义(3.0mm视区：t=1.939，P>0.05；5.0mm视区：t=1.792，P>0.05)。C组患者术后2wk 3.0mm和5.0mm视区角膜后表面屈折力平均值升高，与术前相比差异无统计学意义(3.0mm视区：t=1.612，P>0.05；5.0mm视区：t=0.488，P>0.05)，此后逐渐下降，至术后12mo时接近术前水平，差异无统计学意义(3.0mm视区：t=0.648，P>0.05；5.0mm视区：t=0.674，P>0.05，表3)。表3小梁切除患者手术前后角膜后表面屈折力(略)
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