作者：刘杏， 刘小红， 黄晶晶， 郭歆星， 肖 辉， 钟毅敏， 郑小萍 作者单位：１． 眼科学国家重点实验室∥中山大学中山眼科中心， 广东 广州 ５１００６０；２． 中国人民解放军第４５５医院， 上海 ２０００５２； ３． 中山大学中山医学院， 广东 广州 ５１００８９
【摘要】 【目的】 探讨激光偏振光扫描仪对开角型青光眼诊断的临床应用价值。【方法】 收集正常人１５９例２５２眼及不同病程开角型青光眼共１０７例１７５眼，采用激光偏振光扫描仪（ＧＤｘＶＣＣ）进行视网膜神经纤维层（ＲＮＦＬ）厚度测量，测量参数包括：ＲＮＦＬ厚度上方平均值、下方平均值、全周平均值、ＴＳＮＩＴ标准差、双眼对称性及神经纤维层指数（ＮＦＩ）。独立样本ｔ检验比较正常组与青光眼组ＲＮＦＬ厚度及正常组与早期青光眼组ＲＮＦＬ厚度，单因素方差分析比较早、中、晚期青光眼ＲＮＦＬ厚度，对ＧＤｘＶＣＣ诊断青光眼的效能进行ＲＯＣ曲线下面积分析。【结果】 ＧＤｘＶＣＣ测量的正常人全周ＲＮＦＬ厚度为（５８ ± ５） μｍ，青光眼患者全周ＲＮＦＬ厚度为（４８ ± １１） μｍ，较正常人明显变薄（Ｐ ＜ ０．００１）。早期青光眼患者的全周、上方、下方ＲＮＦＬ厚度均较正常人变薄，差异有统计学意义（Ｐ ＝ ０．０００）；但早期青光眼患者的双眼对称性仍较好，与正常人相比差异无统计学意义（Ｐ ＝ ０．０５８）。随着青光眼的进展，早、中、晚期青光眼患者的全周、上方、下方ＲＮＦＬ厚度明显变薄，ＴＳＮＩＴ标准差及双眼对称性明显减低，神经纤维指数明显增高（Ｐ ＜ ０．００５）。ＧＤｘＶＣＣ各参数诊断青光眼的ＲＯＣ曲线下面积达到０．７４３ ～ ０．９９２。【结论】 ＧＤｘＶＣＣ可定性和定量测量ＲＮＦＬ厚度，其各参数诊断青光眼的效能较高，对青光眼的早期诊断有较高的临床应用价值。
【关键词】 激光偏振光扫描仪； 视网膜神经纤维层； 青光眼，开角
Ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ ｏｆ Ｒｅｔｉｎａｌ Ｎｅｒｖｅ Ｆｉｂｅｒ Ｌａｙｅｒ Ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ ｉｎ Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ Ｓｔａｇｅｓ ｏｆ Ｏｐｅｎ-Ａｎｇｌｅ Ｇｌａｕｃｏｍａ Ｕｓｉｎｇ Ｓｃａｎｎｉｎｇ Ｌａｓｅｒ Ｐｏｌａｒｉｍｅｔｒｙ
ＬＩＵ Ｘｉｎｇ１， ＬＩＵ Ｘｉａｏ-ｈｏｎｇ２， ＨＵＡＮＧ Ｊｉｎｇ-ｊｉｎｇ１， ＧＵＯ Ｘｉｎ-ｘｉｎｇ３， ＸＩＡＯ Ｈｕｉ１，
ＺＨＯＮＧ Ｙｉ-ｍｉｎ１， ＺＨＥＮＧ Ｘｉａｏ-ｐｉｎｇ１
（１． Ｓｔａｔｅ Ｋｅｙ Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ ｏｆ Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙ， Ｚｈｏｎｇｓｈａｎ Ｏｐｈｔｈａｌｍｉｃ Ｃｅｎｔｅｒ， ＳＵＮ Ｙａｔ-ｓｅｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，
Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ ５１００６０， Ｃｈｉｎａ； ２． Ｔｈｅ ４５５ｔｈ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｔｈｅ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｐｅｏｐｌｅ?蒺ｓ Ｌｉｂｅｒａｔｉｏｎ Ａｒｍｙ， Ｓｈａｎｇｈａｉ ２０００５２；
３． Ｚｈｏｎｇｓｈａｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ， ＳＵＮ Ｙａｔ-ｓｅｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ， Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ ５１００８９， Ｃｈｉｎａ）
Ａｂｓｔｒａｃｔ： 【Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ】 Ｔｏ ａｓｓｅｓｓ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｓｃａｎｎｉｎｇ ｌａｓｅｒ ｐｏｌａｒｉｍｅｔｒｙ ｉｎ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｏｐｅｎ-ａｎｇｌｅ ｇｌａｕｃｏｍａ． 【Ｍｅｔｈｏｄｓ】 Ｔｗｏ ｈｕｎｄｒｅｄ ａｎｄ ｆｉｆｔｙ-ｔｗｏ ｅｙｅｓ ｆｒｏｍ １５９ ｎｏｒｍａｌ ｓｕｂｊｅｃｔｓ ａｎｄ １７５ ｅｙｅｓ ｆｒｏｍ １０７ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｓｔａｇｅｓ ｏｆ ｏｐｅｎ-ａｎｇｌｅ ｇｌａｕｃｏｍａ ｗｅｒｅ ｅｎｒｏｌｌｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｐｒｅｓｅｎｔ ｓｔｕｄｙ． Ｓｃａｎｎｉｎｇ ｌａｓｅｒ ｐｏｌａｒｉｍｅｔｒｙ （ＧＤｘＶＣＣ） ｗａｓ ｕｓｅｄ ｔｏ ｏｂｔａｉｎ ｔｈｅ ｒｅｔｉｎａｌ ｎｅｒｖｅ ｆｉｂｅｒ ｌａｙｅｒ （ＲＮＦＬ） ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ． Ｔｈｅ ｐａｒａｍｅｔｅｒｓ ｏｆ ＲＮＦＬ ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ ｉｎｃｌｕｄｅｄ ｓｕｐｅｒｉｏｒ ＲＮＦＬ ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ， ｉｎｆｅｒｉｏｒ ＲＮＦＬ ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ， ｍｅａｎ ＲＮＦＬ ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ， ｔｅｍｐｏｒａｌ-ｓｕｐｅｒｉｏｒ-ｎａｓａｌ-ｉｎｆｅｒｉｏｒ-ｔｅｍｐｏｒａｌ （ＴＳＮＩＴ） ｓｔａｎｄａｒｄ ｄｅｖｉａｔｉｏｎ， ｓｙｍｍｅｔｒｉｃ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｒｉｇｈｔ ａｎｄ ｌｅｆｔ ｅｙｅｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｎｅｒｖｅ ｆｉｂｅｒ ｉｎｄｅｘ （ＮＦＩ）． Ｐａｉｒｅｄ-ｔ ｔｅｓｔ ｗａｓ ｕｓｅｄ ｔｏ ｃｏｍｐａｒｅ ｔｈｅ ＲＮＦＬ ｔｈｉｃｋｎｅｓｓｅｓ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｎｏｒｍａｌ ｓｕｂｊｅｃｔｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｇｌａｕｃｏｍａｔｏｕｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ， ａｎｄ ｔｈｅ ｎｏｒｍａｌ ｓｕｂｊｅｃｔｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｅａｒｌｙ ｓｔａｇｅ ｇｌａｕｃｏｍａ． Ｏｎｅ-ｗａｙ ＡＮＯＶＡ ａｎａｌｙｓｉｓ ｗａｓ ｕｓｅｄ ｔｏ ｃｏｍｐａｒｅ ｔｈｅ ＲＮＦＬ ｔｈｉｃｋｎｅｓｓｅｓ ａｍｏｎｇ ｔｈｅ ｅａｒｌｙ， ａｄｖａｎｃｅｄ， ａｎｄ ｌａｔｅ ｓｔａｇｅ ｇｌａｕｃｏｍａ． Ａｒｅａ ｕｎｄｅｒ ＲＯＣ ｃｕｒｖｅｓ ｗａｓ ｕｓｅｄ ｔｏ ａｎａｌｙｚｅ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｖａｌｕｅ ｏｆ ＧＤｘＶＣＣ ｏｎ ｇｌａｕｃｏｍａ． 【Ｒｅｓｕｌｔｓ】 Ｔｈｅ ｍｅａｎ ＲＮＦＬ ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ ｏｆ ｎｏｒｍａｌ ｓｕｂｊｅｃｔｓ ｍｅａｓｕｒｅｄ ｂｙ ＧＤｘＶＣＣ ｗａｓ （５８ ± ５）μｍ， ｗｈｉｃｈ ｗａｓ ｍｕｃｈ ｔｈｉｃｋｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｏｆ ｇｌａｕｃｏｍａｔｏｕｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ ［（４８ ± １１）μｍ， Ｐ ＜ ０．００１］． Ｔｈｅ ｍｅａｎ， ｓｕｐｅｒｉｏｒ， ａｎｄ ｉｎｆｅｒｉｏｒ ＲＮＦＬ ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｅａｒｌｙ ｓｔａｇｅ ｇｌａｕｃｏｍａ ｗｅｒｅ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ ｔｈｉｎｎｅｒ ｔｈａｎ ｔｈｏｓｅ ｏｆ ｎｏｒｍａｌ ｓｕｂｊｅｃｔｓ （Ｐ ＝ ０．０００）． Ｈｏｗｅｖｅｒ， ｔｈｅ ｓｙｍｍｅｔｒｉｃ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｒｉｇｈｔ ａｎｄ ｌｅｆｔ ｅｙｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｅａｒｌｙ ｓｔａｇｅ ｇｌａｕｃｏｍａ ｓｈｏｗｅｄ ｎｏ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｗｉｔｈ ｔｈａｔ ｏｆ ｎｏｒｍａｌ ｓｕｂｊｅｃｔｓ （Ｐ ＝ ０．０５８）． Ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ ｏｆ ｇｌａｕｃｏｍａ， ｔｈｅ ｍｅａｎ， ｓｕｐｅｒｉｏｒ ａｎｄ ｉｎｆｅｒｉｏｒ ＲＮＦＬ ｔｈｉｃｋｎｅｓｓｅｓ ｂｅｃａｍｅ ｔｈｉｎｎｅｒ ａｎｄ ｔｈｉｎｎｅｒ， ｔｈｅ ＴＳＮＩＴ ｓｔａｎｄａｒｄ ｄｅｖｉａｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｈｅ ｓｙｍｍｅｔｒｉｃ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｒｉｇｈｔ ａｎｄ ｌｅｆｔ ｅｙｅｓ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ， ａｎｄ ｔｈｅ ｎｅｒｖｅ ｆｉｂｅｒ ｉｎｄｅｘ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ （Ｐ ＜ ０．００５）． Ａｎｄ ｔｈｅ ａｒｅａ ｕｎｄｅｒ ＲＯＣ ｃｕｒｖｅｓ ｏｆ ＲＮＦＬ ｍｅａｓｕｒｅｄ ｂｙ ＧＤｘＶＣＣ ｗｅｒｅ ０．７４３ － ０．９９２． 【Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ】 Ｔｈｅ ＲＮＦＬ ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ ｃｏｕｌｄ ｂｅ ｍｅａｓｕｒｅｄ ｂｙ ＧＤｘＶＣＣ ｑｕａｌｉｔａｔｉｖｅｌｙ ａｎｄ ｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅｌｙ， ｗｈｉｃｈ ｃｏｕｌｄ ｄｉｓｃｒｉｍｉｎａｔｅ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｏｐｅｎ-ａｎｇｌｅ ｇｌａｕｃｏｍａ ｆｒｏｍ ｎｏｒｍａｌ ｓｕｂｊｅｃｔｓ． Ｔｈｅ ｅａｒｌｙ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｇｌａｕｃｏｍａ ｗｉｔｈ ＧＤｘＶＣＣ ｉｓ ｒｅｌｉａｂｌｅ．
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ： ｓｃａｎｎｉｎｇ ｌａｓｅｒ ｐｏｌａｒｉｍｅｔｒｙ； ｒｅｔｉｎａｌ ｎｅｒｖｅ ｆｉｂｅｒ ｌａｙｅｒ； ｇｌａｕｃｏｍａ，ｏｐｅｎ-ａｎｇｌｅ
视神经轴索和视网膜神经纤维层（ｒｅｔｉｎａｌ ｎｅｒｖｅ ｆｉｂｅｒ ｌａｙｅｒ，ＲＮＦＬ）损害是原发性开角型青光眼早期损害的体征之一，这些结构的改变可以通过心理物理学试验检测，也可以通过视乳头形态学改变进行诊断和追踪观察。在活体上测量ＲＮＦＬ的厚度可以为视网膜神经节细胞轴索的丢失提供进一步的依据。虽然ＲＮＦＬ厚度在活体上可以用检眼镜直接观察或通过影像学如无赤光眼底照相进行观察，但这些检查是主观、定性或半定量的评价ＲＮＦＬ，不能定量的测量ＲＮＦＬ厚度。激光偏振光扫描仪（ＧＤｘＶＣＣ）可以测量视乳头周围ＲＮＦＬ厚度，其原理是由于视网膜神经节细胞轴索的微管具有双折射性，两束正交的偏振光经过这些微管时可产生延迟，延迟的量与ＲＮＦＬ厚度呈正比，可准确测量ＲＮＦＬ厚度，因此可用于青光眼的早期诊断。国外已进行了临床研究［１－４］，国内也有少数作者对正常人与青光眼的ＲＮＦＬ厚度进行研究［５－８］，但对不同病程青光眼的ＲＮＦＬ厚度比较研究仍未见报道。为此本文对较大样本量的正常人和不同病程的青光眼患者进行ＲＮＦＬ厚度测量，观察正常眼与青光眼患者ＲＮＦＬ厚度的差异及不同病程青光眼患者ＲＮＦＬ厚度的差异，评价ＧＤｘ ＶＣＣ的临床应用价值，尤其观察ＧＤｘＶＣＣ对早期青光眼的诊断价值。
１ 材料和方法
１．１ 研究对象
１．１．１ 正常组 收集２００５年６月到２００６年３月在本中心门诊检查的正常人共１５９例２５２只眼，年龄１０ ～ ７７岁。平均年龄４０（Ｓ ＝ １８）岁。其中男８６例１２５眼，女７３例１２７眼；右眼１２３只，左眼１２９只。正视组入选标准：① 裸眼或矫正视力≥１．０，－３．０ ｍ－１≤屈光度≤－０．７５ ｍ－１；② 眼压＜２１ ｍｍＨｇ（Ｇｏｌｄｍａｎｎ压平眼压计）；③ 眼底Ｃ／Ｄ≤０．６，双眼Ｃ／Ｄ≤０．２；④ 视野正常，无ＲＮＦＬ缺损；⑤无青光眼家族史，无眼底及视神经疾病。
１．１．２ 青光眼组 收集２００５年６月至２００６年３月在本中心诊断的开角型青光眼（ＯＡＧ）患者１０７例１７５眼，年龄１２ ～ ８０岁，平均年龄５０（Ｓ ＝ １８）岁。其中男性６５例１００眼，女性４２例７５眼；右眼８２只，左眼９３只。青光眼的诊断标准：①房角开放，视盘出现典型青光眼性损害，或出现特征性青光眼性视野缺损（Ｈｕｍｐｈｅｒｙ静态视野计阈值检查程序）；②治疗前Ｇｏｌｄｍａｎｎ眼压值 ＞ ２１ ｍｍＨｇ或Ｇｏｌｄｍａｎｎ压平眼压计测量多次眼压，其中一个或多个时间点的眼压值 ＞ ２１ ｍｍＨｇ；③排除任何可能引起以上变化的其他原因。根据青光眼的病程，以视野的平均缺损（ＭＤ）为标准将青光眼分为早期、中期和晚期。早期青光眼组 （ＭＤ ＜ －６ ｄＢ）：６３例１０１眼，年龄１２ ～ ７７岁，平均年龄４８（Ｓ ＝ １９）岁，其中男性３６例５４眼，女性２７例４７眼；右眼４６只，左眼５５只。进展期青光眼组（－１５ ｄＢ ＜ ＭＤ ≤ －６ ｄＢ）：２８例４８眼，年龄２０ ～ ７８岁，平均年龄５３（Ｓ ＝ １７）岁，其中男性１７例２９眼，女性１１例１９眼；右眼２３只，左眼２５只。晚期青光眼组（ＭＤ ≤ －１５ ｄＢ）：１６例２６眼，年龄１８ ～ ７８岁，平均年龄４５（Ｓ ＝ ２０）岁，其中男性１２例１８眼，女性４例８眼；右眼１３只，左眼１３只。
１．２ ＧＤｘＶＣＣ测量视网膜神经纤维层厚度
采用激光偏振光扫描仪ＧＤｘＶＣＣ（Ｌａｓｅｒ Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｉｅｓ，Ｓａｎ Ｄｉｅｇｏ，ＣＡ，ＵＳＡ）进行ＲＮＦＬ厚度测量。ＧＤｘＶＣＣ检查参数为：扫描范围为眼底后极部围绕视乳头周围２０°的区域。所得的图像水平像素２５６，垂直像素１２８，总像素３２ ７６８。所有被检查者均在自然瞳孔状态下（２．５ ～ ３ ｍｍ）进行检查。取坐位，将头置于面罩上，并保证额头居中，调整眼部位置。采用内注视的方法在进行ＲＮＦＬ扫描前先进行角膜校正，然后对每只眼进行相同参数扫描。扫描完成后，系统自动在视盘周围画一个椭圆，检查者调整椭圆的位置使其中心位于视盘中央。记录图像清晰、稳定的３幅图像，并储存于计算机内。利用计算机图像分析系统进行相关参数测量。
１．３ 测量参数
ＧＤｘＶＣＣ测量ＲＮＦＬ厚度可获得以下参数：①上方平均值：为上方１２０°范围内ＲＮＦＬ厚度平均值；②下方平均值：为下方１２０°范围内ＲＮＦＬ厚度平均值；③ＴＳＮＩＴ平均值：计算全周环内ＲＮＦＬ厚度的平均值；④ＴＳＮＩＴ标准差：表示环内ＲＮＦＬ厚度的标准差，该数值越大，表示２个峰值之间相差越大；⑤两眼间对称性：表示左右两眼对应点数据的对应性，越接近１，两眼间ＲＮＦＬ的对称性越好；⑥神经纤维层指数（ＮＦＩ）：它是基于整体的ＲＮＦＬ厚度图计算出来的一个指标。它的范围是１ ～ １００，其中１ ～ ３０为正常；３１ ～ ５０为临界值；５１ ～ １００为异常。
１．４ 统计学处理
ＧＤｘＶＣＣ测量正常组与青光眼组ＲＮＦＬ厚度比较用独立样本ｔ检验；ＧＤｘＶＣＣ测量正常组与早期青光眼组ＲＮＦＬ厚度比较用独立样本ｔ检验；ＧＤｘＶＣＣ测量早、中、晚期青光眼ＲＮＦＬ厚度比较用单因素方差分析。
２ 结 果
２．１ 正常人与青光眼患者ＲＮＦＬ图像
正常人ＧＤｘＶＣＣ的ＲＮＦＬ厚度图是一张伪彩色图像，表示后极部２０°范围内视盘旁的ＲＮＦＬ厚度值。ＲＮＦＬ厚度用七阶彩色表示，冷色（蓝色、绿色）表示ＲＮＦＬ薄，暖色（红色、黄色）表示ＲＮＦＬ厚。正常ＲＮＦＬ厚度显示为上、下象限亮黄色和红色，而鼻、颞象限为绿色和蓝色（图１Ａ）。青光眼患者上下象限亮黄色和红色反射减弱或消失，并随着病情的发展逐渐减弱（图１Ｂ ～ Ｄ）。
２．２ 正常组与青光眼组ＲＮＦＬ厚度比较
用ＧＤｘＶＣＣ测量正常人１５９例、青光眼１０７例ＲＮＦＬ厚度，结果：其全周ＲＮＦＬ厚度、上方ＲＮＦＬ厚度、下方ＲＮＦＬ厚度、标准差、两眼间对称性、神经纤维指数两者比较差值较大，均有统计学意义（Ｐ均 ＜ ０．００１）。早期青光眼组６３例ＲＮＦＬ厚度各参数与正常组比较，除两眼间对称性比较差异无统计学意义外（Ｐ ＝ ０．０５８），其余各参数比较Ｐ均 ＜ ０．００１（表１）。早期（６３例）、进展期（２８例）和晚期（１６例）比较，以上各指标除对称性外３组间两两比较Ｐ均 ＜ ０．００５，而对称性指标则在早期与进展期间比较差异有统计学意义（Ｐ ＝ ０．０１５），两期与晚期比较没有统计学意义（Ｐ分别为０．０５８、０．９３９；表１）。
２．３ ＧＤｘＶＣＣ各参数对不同时期青光眼诊断的ＲＯＣ曲线
将ＧＤｘＶＣＣ测量的正常人１５９例２５２眼分别与青光眼１０７例１７５眼，早期青光眼６３例１０１眼，进展期青光眼２８例４８眼，晚期青光眼１６例２６眼进行ＲＯＣ曲线分析，其ＲＯＣ曲线下面积为０．７４３ ～ ０．９９２（表２）。
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