作者：江海波,夏晓波,邓琪琳,王平宝 作者单位：(410008)中国湖南省长沙市，中南大学湘雅医院眼科
【摘要】 目的：研究微穿透性小梁切除术联合交联透明质酸钠生物胶植入术治疗开角型青光眼的中远期疗效及其并发症。方法：对24例36眼开角型青光眼患者行微穿透性小梁切除术联合交联透明质酸钠生物胶植入术，观察术前和术后视力、眼压、视野、滤过泡，并进行统计学分析。结果：随访6～24(15.93±2.35)mo。术前及术后24mo时眼压分别为37.89±6.80mmHg和18.28±1.75mmHg(P=0.000)。术前及术后使用的抗青光眼药物分别为2.83±0.51种和0.56±0.92种(P<0.05)。早中期视野缺损视野指数较术前有改善(P<0.05)，晚期视野缺损没有改善。术后24mo 82%形成功能性滤过泡，末次随访时手术完全成功率81%(29/36)，质量成功率94%(34/36)。手术前后视力比较无统计学差异。无严重并发症发生。结论：微穿透性小梁切除术联合交联透明质酸钠生物胶植入是治疗开角型青光眼安全有效的方法，中远期疗效稳定可靠。
【关键词】 青光眼;开角型;微穿透性小梁手术;交联透明质酸钠生物胶
Midterm and longterm clinical effect of microperforating trabecular surgery with reticulated hyaluronic acid implants on open angle glaucoma
HaiBo Jiang, XiaoBo Xia, QiLin Deng, PingBao Wang
Department of Ophthalmology, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha 410008, Hunan Province,China
Abstract
AIM: To evaluate the midterm and longterm clinical effect and complication of microperforating trabecular surgery (MPTS) with reticulated hyaluronic acid implants on open angle glaucoma (OAG).
METHODS: Twenty four OAG patients (36 eyes) were treated with MPTS with reticulated hyaluronic acid implants. Visual acuity, intraocular pressure, visual field, the type of blebs and complications were recorded pre and postoperatively.
RESULTS: Patients were followed up for 624(15.93±2.35)months. The mean IOPs of the preoperation and 24 months after the operation were 37.89±6.80mmHg and 18.28±1.75mmHg, respectively (P=0.000). The mean numbers of antiglaucoma drugs used before and after the operation were 2.83±0.51 and 0.56±0.92, respectively(P<0.05).The global index of the early to moderate glaucomatous visual field loss was significantly improved postoperatively (P<0.05), and no significant difference was found in aggressive glaucoma between the pre and postoperation. Functional filter bleb was formed in 82% patients 24 months after the operation. The complete success rate and quality success rate were 81% (29/36) and 94% (34/36) respectively. There was no significant change in visual acuity between the preand postoperation,and no severe complication was found.
CONCLUSION: Microperforating trabecular surgery with reticulated hyaluronic acid implants is effective and safe for OAG, and reliable on lowering IOP effect in the midterm and longterm.
KEYWORDS: glaucoma; open angle; microperforating trabecular surgery; reticulated hyaluronic acid
0引言
开角型青光眼是青光眼的主要临床类型之一，包括原发性开角型青光眼、正常眼压性青光眼、青少年型青光眼和继发性开角型青光眼。目前，经典小梁切除术仍是治疗开角型青光眼的主流术式。但该手术术中需穿透前房，可致眼压突然降低，易发生多种术后早期及晚期并发症，因此非穿透性小梁手术(nonperforating trabecular surgery，NPTS)逐渐应用于临床。研究结果显示NPTS可降低滤过过量及手术创伤相关并发症的发生率及严重程度，且早期疗效与传统的小梁切除手术相当[1,2]。但是随着时间推移患者眼压逐渐升高，其中一个主要原因是内层小梁纤维化[36]，为预防因内层小梁网纤维化导致的远期眼压升高，增加手术治疗效果，我们对NPTS进行改良，对开角型青光眼患者施行微穿透性小梁切除术(microperforating trabecular surgery，MPTS)联合交联透明质酸钠生物胶植入术，观察这种新手术方式治疗开角型青光眼的中远期疗效及安全性。
1对象和方法
1.1对象 回顾性分析200508/200708在中南大学湘雅医院接受MPTS联合交联透明质酸钠生物胶植入术的开角型青光眼患者的资料，将24例36眼纳入本研究，其中男17例，女7例;年龄18～67(30.9±14.9)岁;原发性开角型青光眼17例22眼，青少年型青光眼7例14眼。术前眼部检查:检查远视力(采用国际标准E视力表，长沙市医药器材公司生产)和近视力。裂隙灯显微镜检查角膜、巩膜、前房、虹膜、瞳孔及晶状体。使用直接检眼镜检查眼底，记录杯盘比(C/D比值)。使用瑞士R900型Goldmann压平式眼压计测量眼压，使用Ocular间接房角镜(美国Ocular公司)，裂隙灯显微镜下检查房角，根据Scheie分级法将静态检查下见到的房角结构分为宽角、窄Ⅰ～Ⅳ。采用Humphrey 750视野计(德国Zeiss公司)行视野检查，采用Hodapp等改良的HPA视野分期系统,将患者的术前视野损害分别归入早期(MD>6dB)，中期(MD在6dB～12dB)，晚期(MD<12dB)。植入材料:采用法国Corneal公司生产的梯形SKgel型生物胶，底边3.0mm，顶边0.5mm，高4.5mm，厚0.5mm。
1.2方法 做以角膜缘为基底的结膜瓣，做1/3～1/4厚度6.0mm×5.5mm舌形浅层巩膜瓣，向前剥入透明角膜内约1.0～1.5mm。在深层巩膜床上做2/3巩膜厚度的4mm×5mm舌形深层巩膜瓣，仅保留一层巩膜在葡萄膜的表面，透过菲薄的巩膜可透见下方黑褐色的葡萄膜。在深层巩膜瓣上、下及结膜瓣下置丝裂霉素C棉片(0.2～0.4g/L)2～5min，然后用平衡盐液彻底冲洗干净。打开Schlemm管外壁组织后即可见房水渗出，改用海绵棒向前轻推深层巩膜瓣至透明角膜内约1mm，暴露Schlemm管管腔及小梁网。切除该深层巩膜-角膜瓣组织，形成巩膜池(减压室)。用撕囊镊撕除残存的Schlemm管内外壁及邻管组织，保留由角巩膜小梁网及葡萄膜小梁网与狄氏膜组成的小梁网-狄氏膜窗，可见房水不断缓慢渗出，撕除需格外小心，以有房水不断渗出为度，前房无变化或稍变浅。然后用30号注气针头在小梁网处穿刺5～7个小孔，以有房水缓慢流出为度，前房稍变浅。将交联透明质酸钠生物胶置于巩膜床上，底边放置在Schlemm管基底部，并被浅层巩膜瓣完全覆盖。100尼龙线缝合浅层巩膜瓣顶端2针，80尼龙线连续缝合结膜瓣。所有手术均由同一医师执行。术后处理及随访：术后第1d开始局部使用典必殊和普南朴灵滴眼液，4～6次/d，连续用3～4wk，术后长期口服美尔瑞、弥可保及维生素B1。分别于术后1wk，第1，3，6，9，12，18，24mo定期进行视力、眼前节、滤过泡、眼压、眼底、视野检查。滤过泡的分类标准:按Kronfeld法[7]分为4型：Ⅰ型(微小囊状型)、Ⅱ型(弥漫扁平型)、Ⅲ型(瘢痕型)、Ⅳ型(包囊型)。Ⅰ,Ⅱ型为功能性滤过泡，Ⅲ,Ⅳ型为非功能性滤过泡。手术成功标准[8]：以术后末次复查时的眼压为标准，计算手术完全成功率及质量成功率。(1)手术完全成功：术后不用任何抗青光眼药物，眼压≤21mmHg;(2)手术质量成功：术后用或不用抗青光眼药物，眼压≤21mmHg;(3)失败：术后加用抗青光眼药物后眼压仍>21mmHg。表1MPTS联合交联透明质酸钠生物胶植入术前及术后不同时间点视力对比眼表2 MPTS联合交联透明质酸钠生物胶植入术前及术后不同时间点眼压对比
统计学分析：采用SPSS 13.0统计软件包进行分析和统计学处理。统计学方法包括秩和检验、 t检验、 χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1随访时间 随访6～24(15.93±2.35)mo。
2.2手术前后视力比较 术后1mo时患者视力趋于稳定，视力达术前水平者30眼(83%)，视力提高者4眼(11%)，视力下降者2眼(6%);术后24mo时，视力保持术前水平者为15眼(88%)，视力提高及下降者均为1眼(6%)。术前、术后不同时间点视力对比，见表1。
2.3手术前后眼压的比较 术后1wk时的眼压平均值最低,以后逐渐回升,至术后3mo时趋于稳定。术前眼压与术后不同时间点眼压差异有统计学意义(P=0.000，表2)。
2.4手术前后用药情况及比较 术前应用抗青光眼药物2.83±0.51种,术后24mo时降至0.56±0.92种,差异有统计学意义(t=9.00，P<0.05)。
2.5手术前后杯盘比的变化 患者术前、术后末次复查时杯盘比平均值分别为0.84±0.22,0.85±0.22，差异无统计学意义(t=0.639, P>0.05)。
2.6手术前后视野的变化 早、中期视野缺损患者术后视野指数(global index, GI)中平均缺损(mean defect, MD)绝对值、模式标准差(pattern standard deviation, PSD)均较术前下降，差异有统计学意义(P<0.05);晚期视野指数中MD绝对值、PSD虽较术前下降，但无统计学意义(P>0.05，表3)。
2.7术后滤过泡 所有患者术后1mo均形成显著弥散滤过泡，术后12mo随访时24眼(92%， 24/26)有Ⅰ型或Ⅱ型功能性滤过泡，其中19眼(79%，19/24)眼压正常，5眼 表3MPTS联合交联透明质酸钠生物胶植入术前及末次随访时GI的比较(±s,dB)
早期(8眼)MDPSD中期(13眼)MDPSD晚期(15眼)MDPSD术前3.40±1.413.80±2.329.39±2.009.60±2.9831.21±0.756.25±1.59末次随访1.34±0.683.17±2.026.74±2.208.66±2.8130.89±1.576.54±1.52t7.6144.8833.0403.3481.1431.212P0.0000.0000.0190.0120.2830.257
用药后正常(21%，5/24)。术后1mo时可形成功能性滤过泡的发生率为100%，3mo时100%，6mo时97%，12mo时92%,24mo时82%(14/17)。术后6mo时发生非功能性滤过泡的发生率为3%,12mo时为8%，24mo时为18%。
2.8手术成功率 术后完全成功率为81%(29/36);质量成功率为94%(34/36);术后6～12mo时2眼眼压分别为29，30mmHg，规律用药后眼压不能有效控制。
2.9术后并发症 术后共有13眼出现前房丁达尔征，局部常规给予激素及非甾体类抗炎药物2～5d后消失，7眼有轻微前房出血，但2～4d后自行吸收，5眼有低眼压性黄斑病变,均随着眼压的回升而水肿消失。患者术后均未出现穿透性滤过手术的严重并发症，如Ⅱ～Ⅲ级浅前房和持续性低眼压、脉络膜脱离等。
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