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3讨论
随着对原发性开角型青光眼病理生理机制研究的进一步深入，人们逐渐认识到开角型青光眼的房水流出阻力主要在施氏管内壁及邻管组织，根据这一原理设计的新型手术方式即NPTS近年来逐渐应用于临床，该术式在不穿透前房的情况下，将阻碍房水流出的邻管组织和施氏管内壁切除，仅保留一菲薄的小梁网狄氏膜窗，起到房水引流作用，其降眼压效果与小梁切除术相似，但并发症显著减少[1，811]。 在NPTS的手术过程中为了减少术后并发症，保留了一薄层透明的小梁网狄氏膜窗，术后早中期患者的眼压控制在良好的水平，但是随着时间的推移，一部分患者的眼压水平逐渐升高，其中一个主要的原因是内层小梁网的纤维化。Wang等[3]认为小梁网局部增殖膜形成及纤维化的原因是手术对小梁网组织的损伤和局部刺激，造成蛋白和血细胞的渗出，小梁网表面纤维膜形成，从而阻碍房水的外引流。目前针对内层小梁网纤维化造成NPTS术后眼压升高的处理主要是采用YAG激光经前房击射内层小梁网以形成数个小穿孔，增加房水外流从而降低眼压，因其手术成功率高，降眼压效果好，操作方便，成为NPTS术后提高手术效果，增加手术成功率的一种重要手段。Lachkar等[4]的研究发现：50%以上的患者NPTS术后需行Nd∶YAG激光房角穿孔术(Laser goniopuncture，LGP)，术后平均眼压从术前的22.2±7.0mmHg降至12.3±5.8mmHg,下降率为43.7%,成功率为83%。在以往的NPTS术中撕除Schlemm管外壁及内壁和邻管组织时，有时会出现小梁网狄氏膜的微穿孔，但术后患者并不出现严重浅前房等并发症，且眼压控制良好，这提示我们如果在手术中采取预防性措施，在小梁网上针刺造成微穿孔增加房水外引流，不仅可能不会发生滤过过量等相关并发症，还可能达到增加降眼压效果，并有效预防因内层小梁网纤维化而导致的远期眼压升高。
本组中患者术前使用多种抗青光眼药物,眼压仍不能控制,接受MPTS联合交联透明质酸钠生物胶植入术后，眼压控制稳定。经过15.93±2.35mo的随访发现，术后3mo起眼压趋于稳定，且中远期眼压控制可靠;末次复查时，在不使用抗青光眼药物情况下，有81%患者眼压控制在21mmHg以下，加用药物后，94%患者能控制在21mmHg以下，且术后需使用的抗青光眼药物明显减少，眼压控制情况和手术成功率与Wevill[12],Khairy[13],Cheng等[14]报道的NPTS中远期结果相近或稍优，说明MPTS确实可以取得明显降眼压效果，而且中远期降眼压效果稳定可靠。青光眼是一种以进行性视神经损害伴相应视野缺损为特征的严重致盲性眼病，过去认为在成人青光眼中，大多数视乳头损害和视野缺损是不可逆的，但近年来的研究表明：降低眼内压能阻止视神经的进一步损伤和视野丢失，成人青光眼视乳头及视网膜改变在一定程度上是可以逆转的。Ventura等[15]对早期青光眼眼压下降后视网膜神经节细胞的功能改变作了初步研究，发现当眼压下降后视野损害可以部分恢复。Leske等[16]在早期青光眼治疗试验(early manifest glaucoma trial, EMGT)中发现，眼压每增高或降低1mmHg，视野缺损就会增高或降低10%的进程。治疗后保持较长时间的正常眼压，视野稳定的时间就越长，发生视野损害的危险性就越小。Tsai等[17]发现当术后眼压下降较术前≥40%时MD与PSD均减小;若眼压下降<35%时MD与PSD无改变。故认为只有术后眼压下降到一定程度时视野才有改善的可能。Leskea等[18]研究表明：术后视野改变除了同术前眼压等因素有关外，还与术前视野MD有关，即术前视野缺损程度直接影响术后视野改变。本研究也证实了这一点。接受MPTS联合交联透明质酸钠生物胶植入后，早、中期青光眼患者术后视野改善，晚期青光眼患者术后视野稳定无恶化趋势，说明MPTS能通过有效降低眼内压，阻止视野的进一步丢失甚至部分恢复视野损害，对青光眼患者视野有一定的保护作用。本组中患者视力术后1mo时趋于稳定，与术前视力相比下降不明显，表明MPTS对视力基本无影响，可有效保护患者的视功能，其原因可能与下列因素有关：(1)术后无明显浅前房，术后炎症少;(2)术中没有眼压骤降的过程，可避免眼压突然下降可能引起的视网膜缺血再灌注损伤的发生，以及小视野患者中心视力的丧失;(3)术后并发症少，使可能引起视力下降的因素减少;(4)术后眼压下降显著，减少了相对性高眼压对患者视功能的进一步损害。
本组中所有患者术后1mo均形成显著弥散滤过泡，术后12mo 92%(24/26)的术眼有Ⅰ型或Ⅱ型功能性滤过泡,其中79%(19/24)的术眼眼压正常,21%(5/24)的术眼用药后眼压正常，术后24mo时82%(14/17)形成功能性滤过泡。有功能性滤过泡的患者眼压控制更理想，表明眼压高低与滤过泡功能相关,故保持滤过泡的功能十分必要。Dahan等[19]报道滤过泡维持时间平均为29.9mo，对于眼压达21 mmHg者，不加药物辅助治疗，而是修复手术区，术中他们发现纤维化组织主要位于结膜下及巩膜瓣周围，而在巩膜瓣下很少见到纤维化组织，分离至Schlemm管时，发现该处组织无粘连并能再建立滤过泡，故认为术后中期及远期修复滤过泡很有必要。本研究中患者未出现穿透性滤过手术的严重并发症，如Ⅱ～Ⅲ级浅前房和长期低眼压等。术后患者恢复较快，仅7眼术后出现轻微前房出血，分析其可能原因为：术后由于眼压下降，巩膜静脉血可由Schlemm管回流，从断端流出渗入前房造成。术后未给予特殊处理，积血均于2～4d消失。另有13眼出现前房丁达尔征，可能与手术刺激及炎症反应有关，因此术后局部常规给予激素及非甾体类抗炎药物。需要注意的是术后有5眼出现低眼压性黄斑病变，主要发生在术后早期眼压<5mmHg时，眼底检查发现黄斑区视网膜放射状纹状水肿，均随着眼压的回升而视力恢复，水肿消失。至于低眼压性黄斑病变发生的确切机制尚不十分清楚，需要进一步观察和研究。
MPTS通过在小梁网狄氏膜上造成微穿孔，增加房水滤过，同时术中联合使用丝裂霉素C，并且植入交联透明质酸钠生物胶，在一定程度上对抗了内层小梁网纤维化形成，较理想的控制了青光眼患者中远期眼压。但术后滤过泡瘢痕化的问题并未完全解决，本组患者术后2a时非功能性滤过泡(即瘢痕化滤过泡)的发生率达到17.6%，而功能性滤过泡对于控制术后眼压有较重要的作用，因此如何调整丝裂霉素C的用药时间及浓度，从而达到完全的个体化用药，或者使用更具效力的植入物，将是今后研究的重点所在。
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