3  讨论

　　3.1  手术时机的选择

　　先天性白内障是儿童常见的致盲原因，在国内部分城市调查中，20%~39%的盲童是由先天性白内障所致,占儿童失明原因的第二位［1］。致盲原因主要是形觉剥夺。与成人白内障的择期手术原则不同，儿童先天性白内障手术时机的选择对视力的恢复至关重要。先天性白内障如在视力发育敏感期得不到及时有效的治疗，会严重影响儿童视功能的发育，并在形成弱视的同时还影响儿童“正视化”的过程。儿童白内障摘除，原则上是越早越好，手术越早，获得良好视力的机会就越大。但对何时植入人工晶体较为合适，目前仍存在着一定的分歧。多数学者主张双眼先天性白内障患者最好在2岁以后植入人工晶体，因为2岁以前的儿童眼球处于快速发育阶段，角膜曲率和眼轴发育都不稳定，很难准确计算其人工晶体的度数，而且术后并发症较多。但对单眼先天性白内障患儿可酌情考虑I期植入人工晶体，以减少竞争抑制性弱视的发生。

　　3.2  人工晶体度数的选择

　　儿童眼轴的长度和角膜的屈光状态随着生长发育在不断改变。我国是近视眼高发地区,除了随眼球的发育,儿童眼轴向着近视方向发展以外,手术和人工晶体刺激也可能加速这种变化。为避免患儿成年后出现过矫，本组患儿植入的人工晶体度数为：按SRK回归公式计算得出的度数减去1.5～2.5D,使术后早期形成一定程度的远视,以中和将来可能发生的近视［2］。术后欠矫部分通过戴镜矫正,以后随着儿童眼球的发育而逐渐达到正视力。

　　3.3  儿童人工晶体植入的特殊性

　　3.3.1  葡萄膜炎反应较严重

　　纤维性或增生性葡萄膜炎是儿童白内障术最常见的术后早期并发症。患儿术后葡萄膜炎反应普遍较成人严重，有的甚至发生纤维素性渗出，形成人工晶体前膜，人工晶体与虹膜发生粘连。一般认为这可能与儿童眼球发育尚未完善,植入适合成人的人工晶体对儿童的虹膜睫状体产生较大的压迫有关。术中应尽量减少对虹膜的刺激，术后及时扩瞳和抗炎以减轻葡萄膜反应。

　　3.3.2  后囊膜浑浊(posterior capsule opacification，PCO)  PCO是儿童先天性白内障术后最常见的并发症。它是由于近赤道部残留的前囊膜下晶体上皮细胞向后囊膜中央部移行，增殖，纤维化或赤道部及后囊前残留的晶体皮质纤维化所致。儿童晶体上皮细胞活性强，增生活跃，有丝分裂旺盛，上皮细胞可利用玻璃体组织为支架扩展，增殖，引起视轴区的浑浊，严重者可明显影响患儿的视力。PCO的发生与患者的年龄，全身状况(有无糖尿病等)，人工晶体类型、手术方法及手术技巧等有密切关系［3］。研究表明，年龄越小，术后时间越长PCO的发生率越高。据报道，儿童白内障术后PCO的发生率为40%～100%［4］。本组病例在术后随访过程中PCO发生率高达81.3%，这就要求我们不断提高手术技巧，术中尽量做到操作轻柔，把皮质清除干净，将人工晶体植入囊袋内，使用肝素处理过的人工晶体，并且术后及时有效地控制炎症。一旦出现严重的后囊膜浑浊，应及时行YAG激光切开后囊膜或手术切开后囊膜联合前段玻璃体切除［5］。

　　3.3.3  瞳孔夹持

　　一般认为部分患儿术后发生的瞳孔夹持可能与术中人工晶体未植入晶体囊袋内，术后葡萄膜炎较重，加之患儿揉眼等原因造成。如未对视力造成明显影响，未发生人工晶体脱位，继发性青光眼等并发症，可暂不予处理。

　　3.3.4  术后应及时进行弱视训练并定期随访
 
　　由于患者术后早期均出现一定程度的矫正不足，加之患者术前可能已存在弱视，因此,术后应及时给予患儿进行戴镜矫正使其获得较清晰的视网膜图像并定期随访，根据其屈光度数的变化再更换合适的镜片矫正，并长期进行弱视训练,以有效地防治弱视的发生。总之，儿童先天性白内障本身及围手术期的处理有其一定的特殊性，尽早施行白内障摘除手术并适时植入人工晶体，及时进行弱视训练是防治弱视，恢复视力的最好方法，对提高儿童的生活质量意义重大。

　　【参考文献】

　　［1］李凤鸣.眼科全书［M］.北京:人民卫生出版社,1996：1600

　　［2］谢丽娜,邵庆.儿童人工晶体植入术临床观察［J］.眼外伤职业眼病杂志,2002,24(2):174-175

　　［3］方腾,李秋明,董洪涛.外伤性白内障防止术后后囊浑浊的研究-二次撕囊联合后囊撕囊的效果分析［J］.眼外伤职业眼病杂志,2006(28):342-345

　　［4］庞秀琴，于洁.儿童白内障人工晶状体植入术的并发症［J］.国外医学·眼科学分册，1999,23(1):35-38

　　［5］姜云霞.先天性白内障人工晶体植入术临床观察［J］.眼外伤职业眼病杂志,2006(28):618-619

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